病历最新专家共识发布

从病历与病案的装订排序内容来看,病历中包括死亡记录,病案相较于病历多出了死亡病例讨论记录,可见病案与病历的范畴不完全相同,病案的范畴大于病历;医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料,不是电子病历,应纳入病案范畴管理。从功能和用途上看,病案相较于病历有更广泛的应用,如临床诊疗、医学科学研究、...

【收藏】诊疗计划、病程记录该怎么写?病历常见问题分析来了!

是住院病历中最重要的部分之一,由经治医师书写,上级医师修改、签名。主要内容:①症状体征消长,病情变化记录及自觉症状、情绪、睡眠、饮食等情况;②病情分析进一步诊疗意见;③上级医师查房记录,对病情分析、诊断、治疗意见;④手术记录,各种诊疗操作的经过,各种讨论的记录;⑤各种检查结果的分析判断,重要医...

病历书写时间减少40%,“医疗输入法”投入使用

入院首次病程记录，最短的用了3分半的时间：“像抗乙肝病毒常用药‘富马酸丙酚替诺福韦’，以前打病例‘酚’字我会经常会错误输成‘芬’，到核实病例的时候才发现。但现在只要敲富马酸首字母FMS，就可以直接选择上屏，类似的词条还有很多。”除了专业的医学词语，输入法中的“病历助手”也是加速病历书写的重要...

临床医生必备:入院病历与首次病程记录的书写秘诀

病历书写记录在医疗护理中十分重要。它不仅是对病人病情的客观记录,更是医疗团队为病人提供精准治疗的重要依据,同时也是对医生的自我保护。关于病历书写规范,你想学习更多?2月6日(周二)19:00,武汉大学中南医院全科医学科科主任-金雅磊老师开讲:1.病历书写的重要性及要求2.入院病历书写规范3.首次病历书写规范4...

伪造、篡改、隐匿病历……一医院违法事实多达10处!以此为戒,教你...

在医疗诉讼中,患方经常会发现病历记录和实际诊疗经过不符,而提出医方病历为伪造或篡改,这种情况下,伪造篡改病历一般需要通过司法鉴定机构的鉴定确认,包括内容鉴定、笔迹鉴定等。另一种判断伪造篡改病历的方法就是通过卫生行政部门,当卫生行政部门接到举报资料,通过调查可以确认事实。有些患者会在住院期间对病历进行拍照...

这家医院篡改病历!处罚来了

纸质病历中时间标注为“5月5日15:00”的病程记录也属于伪造病历资料，该记录称“患者诉既往因胰腺炎反复发作，外院行头孢曲松钠抗感染治疗，上述症状可明显减轻，要求更换抗生素，患者及家属（患者妻子及妹妹）多次要求行头孢曲松钠治疗……”石家庄市栾城人民医院护士也篡改了该患者的病历资料(www.e993.com)2024年11月16日。该护士是患者入院护理...

患者休克后医院篡改病历 被罚15万 医疗诚信警钟再响

具体而言,医院的违规行为包括未经授权修改患者病历中的过敏史记录,未遵循医疗质量管理制度和病历填写规范,未能正确封存病历资料,未充分告知患者治疗措施,以及安排卫生技术人员执行非本专业医疗任务。调查始于2024年4月,基于上级转来的投诉材料,石家庄市卫健委发现该院违反了《医疗纠纷预防和处理条例》及《医疗事故处理条例》...

死亡和非医嘱离院病历书写常见错误汇总,上报时这5类需注意~

死亡记录是指负责治疗的患者在住院期间对诊疗和抢救过程的详细记录。记录的内容包括入院时间、死亡时间、入院状况、入院诊断、诊疗过程(尤其需重点记录病情变化和抢救经过)、死亡原因以及死亡诊断等,应在患者去世后24小时内完成。常见错误:1、病情发生、发展变化记录过于简单。

病历是写给谁看的2

在一些医院,入院志是需要病人签字的,表示上述记述他看过,医生的记录没有问题。除此之外,客观病历还包括病人的化验单、检查报告、医嘱等。这些客观病历的部分,就很像用于分析的“证据”。主观病历记录什么呢?通常是病程记录、会诊意见等,这代表了医生根据“证据”所进行的主观判断。例如病程中通常这样表述:根据病人...

急诊使用散装急救药品未收费被指未用药!胸痛患者死亡后,卫健委...

3.根据《病历书写基本规范》的规定,对门(急)诊病历有关有创诊疗操作记录的书写无明确要求。该患者病历为急诊病历,对该患者实行的深静脉穿刺、气管插管、体外膜肺氧合及主动脉球囊反搏等各项有创操作,在“门诊病历”“抢救危重病人记录”“急诊急危重症病历记录”中含有相关记录。