住院病历应在患者入院后24小时内完成包括病案首页病程记录手术书
包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单检验报告医学影像检查资料、特殊检查治疗同意书、、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录或死亡记录、病程记录含抢救记录、疑难病例讨论记录
临床医生必备:入院病历与首次病程记录的书写秘诀
病历书写记录在医疗护理中十分重要。它不仅是对病人病情的客观记录,更是医疗团队为病人提供精准治疗的重要依据,同时也是对医生的自我保护。关于病历书写规范,你想学习更多?2月6日(周二)19:00,武汉大学中南医院全科医学科科主任-金雅磊老师开讲:1.病历书写的重要性及要求2.入院病历书写规范3.首次病历书写规范4...
解析DRG下高频违规——涉及高套点数、高码低编|手术|医生|规范|...
通过病案手术记录来进行初步判断,优先核查费用明细中是否包含上述诊疗项目,若包含,进一步筛查费用明细中是否包含上述诊疗项目所对应的必须使用的耗材。若其中一个步骤“无”,则合理怀疑此该手术为虚假手术。4、过度医疗导致的高套这类违规很隐蔽,主要诊断/其他诊断与病程记录、收费明细都对得上,也有相关的治疗。但实...
成为规培生后,他们的手机里没有游戏
下午大部分时间,赖永怡都待在护士站写病程记录,一方面是焦医生也在,一方面是为了“能在有危情的病人进来时,在场听病情,方便写病程记录”。一名恶心、呕吐的小女孩被父母抱着送了进来,焦医生看着拍的片子,耐心地向他们解释,孩子是“大脑被撞击导致的头晕”,而不是“感冒的头晕”。当焦医生和女孩家属纠缠时,赖永...
25岁医学生自杀后, 规培的真相一个接一个地暴露了出来 | 文化纵横
一份完整的病历包括病人的入院病史、体格检查、初步诊断、入院诊断、查房会诊记录、知情同意书等。我们的田野资料显示出,规培生每日的临床工作并非主要与病人打交道。除了参与三级查房外,他们一天中的大部分时间都坐在电脑前不停地写病历、开医嘱和准备出科材料,尤以写病历任务最为繁重,所以有“看病5分钟,写病历2...
北京中年抗击晚期结肠癌手记
病程摘要2016年9月乳腺癌手术,7个淋巴结转移2016年10月-2017年5月术后化疗8次2017年6月术后放疗20次2017年7月-8月莫名低烧腹痛2017年9月确诊右半结肠癌侵犯十二指肠/胰腺/胆囊2017年9月23日第一次手术,术中发现无法切除,手术失败...
专家共识丨日间手术病历书写与管理(2024版)
1.患者不能如期出院,转入常规住院时,无须重新书写入院记录,可按照常规住院病历书写病程记录等。首个病程记录内容应包括本病例诊疗经过、目前情况、转为常规住院的原因、目前诊断及依据、诊疗计划等。2.患者转科时,可按照常规住院病历书写转出记录、转入记录。转出记录包括病例诊疗经过、转科目的及注意事项、目前情况、诊...
拒提供患者病程记录,温州一医院因妨碍取证被法院罚款10万
据了解,医院拒绝提供的理由是,根据《医疗机构病历管理规定》第19条,病程记录不属于可以被复制的范围。“我们已向法院提供病人的入院记录、手术记录、药品清单、化验单等客观材料,病程记录记录的是医生的主观判断,不是司法鉴定必须的材料,不存在妨碍司法取证的问题。”温州市人民医院办公室主任缪一艇告诉澎湃新闻。
病历书写规范修订 完善医患纠纷易发生环节记录
患者入院后其病情和诊疗过程的连续性记录,是病程记录。《规范》要求由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成,内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。日常病程记录由经治医师书写,是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写时,首先标明记录时间,另起一行...
联影智能携手中山医院,打造全病程智医诊疗大模型
在患者入院阶段,该模型可基于医生与患者的沟通对话、体格检查及病史等信息,辅助生成医疗级结构化入院记录,智能推荐术前检查,并作出鉴别诊断建议及手术计划初稿;在术中通过多模态信息整合完成手术记录稿;在患者出院阶段,可以起草出院记录及术后随访计划。中山医院党委书记顾建英表示,中山医院和联影智能合作研发的该款大...