【收藏】诊疗计划、病程记录该怎么写?病历常见问题分析来了!

临床常用诊疗操作记录,包括胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、心包腔穿刺术、骨髓穿刺术和腰椎穿刺术等记录,书写时均应在病程记录之下,另起一自然段单独书写,并写明该诊疗操作执行的时间(日期、时、分)及操作者姓名,不可与病程记录等混合书写。12.诊断更改,病程记录中无依据“局部”应指明部位错误示例主诉:咳嗽半年...

合规修改病历 医务人员应这样做

《病历书写基本规范》第七条明确了病历修改规则:“病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”然而,该规定较为模糊。在临床实践中,医务人员修改病历的行为仍然常常引发争议。合规修改病历的考量因素病历是...

男童输液后身亡,医院承认修改病历!官方通报详情:接诊医师被立案...

临床工作中,病历书写“瑕疵”是很常见的,出现错字、漏字、年龄性别书写错误等问题进行病历修改是不可避免的,特别是复制粘贴的情况下,可能连病情都是错误的。上级医师进行病历质控审核时发现书写问题,有责任对“瑕疵内容”进行修改。修改病历时,按照规定采用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨的前提下修改错误内容,不...

5岁男童输液后身亡,医院承认修改病历!官方通报详情

对病历内容的审查，还应抓住一个关键点，即是否违反了《病历书写基本规范》第七条“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”的规定，违背客观事实，恶意进行的涂改和改动，以掩盖病历真实记载的事实。三...

死亡和非医嘱离院病历书写常见错误汇总,上报时这5类需注意~

常见错误:1、病情发生、发展变化记录过于简单。例:某患者主动脉夹层瘤破裂出血,在入院情况栏中记录“胸、腹、背部剧烈疼痛一天入院”,而入院记录主诉、现病史均未出现“胸痛”字样,表明其记录不完整,有缺陷存在。2、未写明死亡原因①死亡记录中应简要分析、记录患者主要死亡原因。

山东大学齐鲁医院被罚!病案复印管理不善导致病案信息泄露、未按规...

1.病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名(www.e993.com)2024年11月16日。2.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。针对不同病历修改原因,应对建议如下:...

病历书写不合规不等于不真实

医务人员一般会在诊疗行为结束后即时书写病历文件,但鉴于医务人员文字表达能力不一、诊疗活动信息量大、书写时间有限等因素,病历可能会在规范性、完整性、逻辑性等方面存在瑕疵,甚至可能会出现不可思议的错误。鉴于此,应当由医疗机构及其医务人员对病历中出现的可能影响病历真实性的瑕疵、错误等作出解释,或者提供其他资料...

病历书写有问题,医保可以处罚吗?

《病历书写基本规范》卫生部第三条病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等...

离谱!5岁男童被标“已婚”?医院回应 怎么会出现这种低级错误呢?

二是,医生的病历、诊断证明或出院记录等,可以说一个字都不能错。如果左腿患疾,诊断书上误写为右腿,就有可能引起严重的后果。事实上,现实当中还真有这样的例子,虽然说切错部位是各种因素综合造成的,但是书写失误,无疑增加了事故发生的概率。同时,修改病历或出院记录并非那么简单,涉及的流程也比较复杂。这是为了防...

这样复制粘贴电子病历风险大,有医师篡改电子病历被暂停执业!

书写病历作为每个医务人员的基本技能,在写的过程中难免发生一些错误,修改病历十分常见。那么谁有权填写、修改病历?修改病历人员包括书写病历的医务人员及其上级医务人员。病历填写过程中出现错别字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名;不得采用刮、粘、涂等方法,掩盖或去除原来的...