病历书写时间减少40%,“医疗输入法”投入使用

入院首次病程记录，最短的用了3分半的时间：“像抗乙肝病毒常用药‘富马酸丙酚替诺福韦’，以前打病例‘酚’字我会经常会错误输成‘芬’，到核实病例的时候才发现。但现在只要敲富马酸首字母FMS，就可以直接选择上屏，类似的词条还有很多。”除了专业的医学词语，输入法中的“病历助手”也是加速病历书写的重要...

病历书写时间减少40%,北京地坛医院怎么做到的?

好在丁蕊及时发现并修正了这一错误,“如果错别字太多,上级大夫在看我的病历时,甚至都想要摔掉它。”病历错误还可能将医生置于不利境地——有研究显示,病历书写不规范等,是医疗损害责任纠纷案件中医方败诉的主要原因之一。丁蕊正在写病历实际上,包括丁蕊在内的诸多临床医生并非马虎,在患者众多的临床诊疗中和有限的...

【收藏】诊疗计划、病程记录该怎么写?病历常见问题分析来了!

书写病历,用词一定要准确,符合科学事实,不可随笔乱写。7.重要医嘱更改未说明理由错误示例主诉:发热、皮色变黑月余。(病史、体格检查、门诊资料略)入院诊断:发热原因待查:败血症?结核病?恶性组织细胞病待排。病程记录:仍发热、纳差、上腹隐痛、乏力,不咳嗽,无畏寒、寒战。体格检查:T39.4??C,P108次/...

合规修改病历 医务人员应这样做

《病历书写基本规范》第七条明确了病历修改规则:“病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”然而,该规定较为模糊。在临床实践中,医务人员修改病历的行为仍然常常引发争议。合规修改病历的考量因素病历是...

5岁男童输液后身亡,医院承认修改病历!官方通报详情

对病历内容的审查，还应抓住一个关键点，即是否违反了《病历书写基本规范》第七条“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”的规定，违背客观事实，恶意进行的涂改和改动，以掩盖病历真实记载的事实。三...

病历显示是男婴抱回变女娃?医院笔误吓坏家长,法院判了

法院审理后认为,新生儿病历是记载胎儿娩出后重要医学记录(www.e993.com)2024年11月16日。正是因为孩子家长对病历记载的信任,在该记录中记载婴儿“男婴外生殖器”显然会引起家长的焦虑。因医院对新生儿病历书写错误,且未能及时消除家属的困扰,因此法院判决医院向崔女士夫妇以书面形式作出致歉并赔偿鉴定费3500元。鉴于孩子确实是崔女士亲生,也就不存在侵害...

男童输液后身亡,医院承认修改病历!官方通报详情:接诊医师被立案调查

临床工作中,病历书写「瑕疵」是很常见的,出现错字、漏字、年龄性别书写错误等问题进行病历修改是不可避免的,特别是复制粘贴的情况下,可能连病情都是错误的。上级医师进行病历质控审核时发现书写问题,有责任对「瑕疵内容」进行修改。修改病历时,按照规定采用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨的前提下修改错误内容,不...

死亡和非医嘱离院病历书写常见错误汇总,上报时这5类需注意~

常见错误:1、病情发生、发展变化记录过于简单。例:某患者主动脉夹层瘤破裂出血,在入院情况栏中记录“胸、腹、背部剧烈疼痛一天入院”,而入院记录主诉、现病史均未出现“胸痛”字样,表明其记录不完整,有缺陷存在。2、未写明死亡原因①死亡记录中应简要分析、记录患者主要死亡原因。

病历书写不合规不等于不真实

医务人员一般会在诊疗行为结束后即时书写病历文件,但鉴于医务人员文字表达能力不一、诊疗活动信息量大、书写时间有限等因素,病历可能会在规范性、完整性、逻辑性等方面存在瑕疵,甚至可能会出现不可思议的错误。鉴于此,应当由医疗机构及其医务人员对病历中出现的可能影响病历真实性的瑕疵、错误等作出解释,或者提供其他资料...

病历书写有问题,医保可以处罚吗?

《病历书写基本规范》卫生部第三条病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等...