病历最新专家共识发布

共识三:电子病历应按照《电子病历应用管理规范》进行修改。共识四:明确法律规定给患者提供复印服务的是病历内容,而非病案内容。共识五:电子病历真实性的鉴定或认定应参照纸质病历所规定鉴定要求进行,应当注意伪造、篡改与不规范修改的区别。共识六:医务人员应当严格按照病历书写相关规定填写和修改病历。共识七:电子...

山东大学齐鲁医院被罚!病案复印管理不善导致病案信息泄露、未按规...

1.病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。2.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。针对不同病历修改原因,应对建议如下:(一)医院应建立病历资料查阅复制与封存登记制度。患者查阅复...

合规修改病历 医务人员应这样做

在病历书写过程中,出现错误、不实记录等的,可以随时修改,但应遵守《病历书写基本规范》规定。在病历已经完成后,发现存在错误、不实记录或诊疗意见发生变化等的,可以在原内容旁以补正的方式补充、更正相关信息,不得直接删除原内容并作修改。归档病历原则上不得修改,确有必要修改的,经履行相关审批手续、医疗机构内部...

上海交通大学医学院附属第九人民医院因存在病历书写不规范被罚

上海交通大学医学院附属第九人民医院因存在病历书写不规范的医疗过错行为被上海市黄浦区卫生健康委员会罚款1万元。处罚事由显示,经该机关调查核实,患者在被处罚人处住院治疗是,其实际患病为鼻咽癌及软腭癌,但被处罚人在多出病历中遗漏了软腭癌的诊断,且复诊时,接诊医生未完整书写其复诊病历。特别声明:以上内容(如有...

日间手术病历书写与管理专家共识(2024版)

四级手术实施前,应当对手术的指征、方式、预期效果、风险和处置预案等组织多学科讨论,确定手术方案和围手术期管理方案,并按规定书写记录。(八)日间手术实施非局部麻醉者,病历书写内容包括术前小结、手术知情同意书、麻醉知情同意书、手术安全核查记录、手术风险评估记录、手术清点记录、麻醉/复苏记录、手术记录、麻醉...

山东省医学会2024年第二期核心制度与病历书写巡讲在济宁成功举办

山东省医学会核心制度与病历书写巡讲会场现场近日,山东省医学会2024年第二期核心制度与病历书写巡讲在济宁市第一人民医院举办(www.e993.com)2024年11月16日。医院副院长冯雷参加活动并致辞,党委委员、副院长任长杰出席活动。来自全省各级医疗机构300余位医务管理同仁齐聚济宁、共享盛会。副院长冯雷开幕式致辞...

病历书写有问题,医保可以处罚吗?

临床中,由于医务人员的工作量大,也可能为责任心不强等原因,病历书写复制粘贴的情况非常普遍,但由此造成的病历书写内容前后矛盾、前后描述不一致、病历记录失真等情况,医保以违反病历书写规范给予处罚,这种处罚合理吗?《病历书写基本规范》卫生部第三条病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。

未来医院变形记:生成式AI将病历书写从8小时缩短至25分钟 | 创新场景

最终效果上,通过大模型生成电子病历,上海市一医院能将原本5到10分钟的工作时长缩减到15至20秒。也就是说,原本一天8个小时的病历书写时间,现在可以浓缩至25分钟,效率增长了近20倍。孙晓东表示:“让医生能从繁琐的文书工作中解脱出来,我们希望让他们有更多的时间回归临床本质。”接下来,上海市一医院还要开展电子病历...

病历书写不合规不等于不真实

病历书写不合规,即病历书写的时间、体例、格式、内容等不符合法律、法规、规章规定的情形。目前,病历书写不合规行为的认定,主要以《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范(试行)》等文件为参考依据。“这些文件多是国家为规范医疗机构病历书写行为而颁布的规范要求,属于管理性文件,目的在于提高病历书写质量、保障医疗...

死亡和非医嘱离院病历书写常见错误汇总,上报时这5类需注意~

死亡病例讨论记录的书写内容主要是对患者疾病诊断和病情发展、转归的分析,重点分析死亡的原因和影响因素。常见错误:1、病例讨论漏填死亡病历除按常规书写,要求客观、完整、科学、真实和连续性外,还要求一周内必须进行死亡讨论、尸体解剖以明确死亡原因,总结经验教训。有些死亡讨论流于形式,记录者即代表讨论者意见,...