病历最新专家共识发布

(一)病历与病案的范畴是不同的,病案的范畴大于病历。1.法律依据:《病历书写基本规范》第一条规定“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。”《医疗机构病历管理规定》第二条规定“病历归档以后形成病案。”《医疗机构病历管理规定》第...

【关注】中国医院协会医疗法制专业委员会、中国医院协会病案专业...

死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录属病案保管范畴,不属于病历范畴。识三明确法律规定给患者提供复印服务的是病历内容,而非病案内容。四医务人员应当严格按照病历书写相关规定填写和修改病历。五电子病历应按照《电子病历应用管理规范》进行修改。共识六电子病历真实性的鉴定或认定应参照纸质病历所规定鉴定要求进...

案例回顾:肺癌患者住院治疗中死亡,医方因病历书写不规范而担责

不同意原告所有诉请。鉴定结论认定被告不承担患者死亡的责任。四、鉴定意见患者方某为肺癌晚期，有多脏器转移灶，预后极差。某某医院予患者方某姑息性治疗，符合诊疗常规；存在诊疗过程记录不完整、病历书写不规范、未随访血常规、未及时行心电图检查等不足，但医疗行为与患者方某死亡之间无因果关系。五、庭审意见原...

34岁患者就诊回家后意识不清,当日死亡,家属起诉索赔59万丨医法汇

少数专家认为,医方在诊疗过程中存在“门诊病历书写不规范,未描述血压、呼吸、脉搏、心率等一般生命体征;患者心电图有异常改变时,未按照胸痛患者到胸痛中心就诊,未进一步对患者进行必要的留观;在患者未诊断明确之前,给患者开具了止痛剂等”违规事实,死亡与医方的违规事实有因果关系。按照少数服从多数的原则,结论为本案例...

死亡和非医嘱离院病历书写常见错误汇总,上报时这5类需注意~

一、病案首页病案首页是将患者住院期间相关信息精练汇总在特定的表格中,形成病例数据摘要,内容包括了患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。常见错误:1、出院日期填写错误该项常见问题为出院日期与死亡时间不一致,多为小时或分钟不一致。《往院病案首页数据填写质量规范》中指出出院时间是指患者治疗结束...

案例回顾:高血压患者输液五天后死亡,未按规定填写病历医方担责

本案中，高某森到被告某诊所治疗高血压病，被告某诊所的医务人员为其提供诊疗服务，制定并实施了输液治疗的方案，但被告某诊所的医务人员没有按照《病历书写基本规范》规定填写病历资料；同时没能尽到相应的诊疗义务，导致高某森在治疗过程中不但没能缓解病症，还导致病情加重、昏迷，被送到某市某某医院治疗后，被诊断...

【最新发布】国家卫生健康委办公厅关于印发门(急)诊诊疗信息页...

第一条??为进一步加强医疗质量管理,提高门(急)诊医疗质量管理的精细化、信息化水平,推动门(急)诊医疗质量提升,依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《医疗质量管理办法》以及《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范(试行)》等法律法规和文件,制定本规定。

患者死亡后,医嘱仍在执行,医院被判承担20%赔偿责任丨医法汇

这里特别应当注意的是医嘱内容及起始、停止时间应当由医师进行书写,医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。医嘱执行完毕后应当由执行者立即签字记录,本案中,医方长期医嘱执行时间均在患者死亡之后,违背了病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本要求。

病历不一定要用蓝黑墨水写

原卫生部《医疗机构管理条例实施细则》中要求门诊症病历保存15年,住院病历保存30年,死亡病历长期保存(20年以上);而《病历书写基本规范》中具体规定为:病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。蓝黑墨水也被称为档案墨水,蓝黑写出的字迹相对于其它墨水的字迹可以更加精确地测定...

医疗机构死亡病例质控与管理指南

医疗机构死亡病例是指在医疗机构医务人员诊疗过程中发生的患者死亡，由临床医生根据死亡的判定标准进行评估后宣布临床死亡，并开具《死亡证》的病例。2.4　医疗机构死亡病例的质控管理流程：死亡病例质控流程包括数据采集、质量控制、结果分析与反馈、问题改进4个步骤，可参考世界卫生组织发布的《孕产妇死亡评审技术指南》中...