【收藏】诊疗计划、病程记录该怎么写?病历常见问题分析来了!

因诊断依据尚未充足,故入院后诊疗计划相当重要,但是仅有“完善辅查”4字,过于简单,流于形式,这是某些临床外科科室常见的通病。本患者入院后,先后检测血、粪、尿常规,肝、肾功能,血液电解质,出、凝血机制,及行胸片、彩色超声心动图、心导管等检查,这些均应写入诊断计划内。问题二:同时患两种疾病,治疗方案应两者...

病历书写时间减少40%,北京地坛医院怎么做到的?

在丁蕊等临床医生看来,电子病历虽然便捷许多,但在电脑输入过程中,依旧非常耗时,效率低等问题也普遍存在。她向“医学界”介绍,通常患者入院之后,医生要完成“入院记录”和“首次病程记录”这两大病历书写任务。“在入院记录当中,一个现病史最长可以写到两页,耗费我较多精力和时间,而在首次病程记录中,疾病的诊断依据是...

以赛促学强技能 湖南医药学院总医院举办住院医师病历书写质量竞赛...

第二轮评审由住培管理部组织院内专家按照病历规范要求对参赛病历进行全面、细致的审核,最终10名住院医师的病历被评选为优秀病历。住培管理部向各专业基地通报了本次病历书写质量竞赛的总体情况,对获奖选手和不合格病历的评分差距以及专业分布进行了分析,简明扼要地指出了病历书写存在的普遍问题供住院医师对照整改。住培管理...

男童输液后身亡,医院承认修改病历!官方通报详情

临床工作中，病历书写“瑕疵”是很常见的，出现错字、漏字、年龄性别书写错误等问题进行病历修改是不可避免的，特别是复制粘贴的情况下，可能连病情都是错误的。上级医师进行病历质控审核时发现书写问题，有责任对“瑕疵内容”进行修改。修改病历时，按照规定采用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨的前提下修改错误...

重症医学科的重点违规问题有哪些?

三是信息系统完善进销存管理系统,患者结算时,系统自动核验基本逻辑,如以日为计价单位的服务项目总计费时长是否超过住院时长。再次建议,平时在病程书写时,就要多注意病历书写规范,真实记录。重症医学科重点违规问题2:伪造、变造医疗文书篇部分医疗机构利用ICU病房封闭管理,患者多为重症或失能失智、患者家属无法及时获...

诸往镇卫生院召开病历书写规范专题培训

运用大量鲜活的临床案例,旁征博引、深入浅出地讲解了在住院病历书写中容易忽视、容易出错引发纠纷的陋习和不规范的书写习惯,指导医师们如何规范书写病历,同时结合日常病历质控过程中存在的问题,对医师的病历书写提出了要求和建议(www.e993.com)2024年11月14日。在培训过程中,钟臣主任着重强调:“病历是医疗活动全过程的真实记录,是体现医疗技术水平、...

男童输液后身亡,医院承认修改病历!官方通报详情:接诊医师被立案...

临床工作中,病历书写“瑕疵”是很常见的,出现错字、漏字、年龄性别书写错误等问题进行病历修改是不可避免的,特别是复制粘贴的情况下,可能连病情都是错误的。上级医师进行病历质控审核时发现书写问题,有责任对“瑕疵内容”进行修改。修改病历时,按照规定采用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨的前提下修改错误内容,不...

合规修改病历 医务人员应这样做

第二,明确病历修改、补正的时间和方式。在病历书写过程中,出现错误、不实记录等的,可以随时修改,但应遵守《病历书写基本规范》规定。在病历已经完成后,发现存在错误、不实记录或诊疗意见发生变化等的,可以在原内容旁以补正的方式补充、更正相关信息,不得直接删除原内容并作修改。

死亡和非医嘱离院病历书写常见错误汇总,上报时这5类需注意~

死亡病历书写常见错误汇总一、病案首页病案首页是将患者住院期间相关信息精练汇总在特定的表格中,形成病例数据摘要,内容包括了患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。常见错误:1、出院日期填写错误该项常见问题为出院日期与死亡时间不一致,多为小时或分钟不一致。

未来医院变形记:生成式AI将病历书写从8小时缩短至25分钟|创新场景

上海市一医院调研总结，医生书写一份病历的时间大概在5到10分钟。如果按照每天近100份病历的工作量，假设每份病历都以最快时效5分钟完成，医生一天至少要花费8个小时在病历书写上。“机械化的工作耗费了年轻医生大量的时间和精力，有何举措能够将他们从重压之下解脱出来，是需要我们思考的问题。”上海市一副院长、...