AI“挖”出疑似欺诈骗保案,医保基金穿透式监管成为可能

11月4日，国家医保局对此回应称，从目前掌握的情况看，基本排除了企业重复赋码和大规模造假的可能。该部门将聚焦核查串换药品、空刷医保和“回流药”的可能性，深入调查为什么同一盒药能够被同一家医院、诊所和药店数十次卖给不同的参保人，或者被不同的机构反复出售，坚决维护广大人民群众的健康权益。“国家医保数字...

医保卡遗失后被男子盗刷 2天内刷了1万多元

为了将医保卡余额耗尽……随后民警第一时间赶往两家药店与店员沟通后成功锁定一名可疑男子民警一方面调阅公共视频持续追踪一方面让店员通过对方留下的联系方式尝试以“医保卡出问题”叫来药店最终功夫不负有心人一名形色匆忙的男子走进店内守候许久的民警也揪准时机将其抓获到案后犯罪嫌疑人吴...

曝光!违法违规金额1.5亿!15家医院被暂停医保门诊、住院业务,涉...

经证实,这15家民营医院均因“涉嫌医保重大违法违规”而被暂停医保服务,不得再接诊医保门诊和门特患者,不得收治新的医保住院患者。图片来源:中国经营报这些医院涉及的违规情形五花八门,包括但不限于检查时间早于入院时间、医嘱时间早于患者入院时间、存在手术结束时间早于手术开始时间等情况,也有医院对外宣传“免费住...

骗取医保基金数百万!深圳一中医馆老板被判刑

骗取医疗保障基金数百万元被判诈骗罪2023年8月,深圳市医疗保障局通过门诊共济欺诈骗保模型大数据分析发现,医保定点医疗机构某中医馆存在医保记账金额猛增,部分就医人员身份来源集聚,就诊频率、时间、路径与常识不符等异常,通过进一步深挖分析和外围调查,确认该机构涉嫌欺诈骗保概率极高。9月,市医保局抽调全市20余名医保...

深圳市医保局:医保基金不是“唐僧肉” 违法违规使用将受法律制裁

深圳新闻网2024年9月10日讯(记者刘梦婷)深圳一中医馆股东兼经营者通过收集、留置40余人医保卡骗取医疗保障基金数百万元,被以诈骗罪判处有期徒刑三年不等,并处罚金,涉案医保基金已全部追回。日前,深圳市医保局通报该案件并提醒,医保基金不是“唐僧肉”,违法违规使用将受到法律制裁。

【聚焦】百亿药企出大事了!被国家医保局约谈!

第四类是为其他药店代为进行医保结算(www.e993.com)2024年11月24日。向非医保定点零售药店或已经被暂停医保结算的定点零售药店出借医保结算系统,代为进行医保结算。第五类是管理问题。如无处方销售处方药、先售药后开处方、药品购销存记录不匹配等。05定点零售药店应该如何合法合理规范使用医保基金?

上海一男子到多个区帮亲戚买药,医保卡一刷就是上千!真相惊人

使用该医保卡的是一名自称是孙先生"亲戚"的男子,但蹊跷的是该男子每次对药房老板表达的身份都是不同的。民警判断该男子有重大作案嫌疑民警巡线追踪很快锁定了并抓获了流窜于各地区的犯罪嫌疑人杨某同时还从其身上起获了另一张刘姓居民的医保卡...

【医保管理新主张】用“智慧眼”锁定诊疗不足病例

通过不断完善基于大数据分析的“医保智慧眼”监测监管平台,中心以DRG付费方式下医疗机构降低入院标准、虚增CC/MCC、调整出院诊断等诊疗不足问题为预警目标,对纳入DRG付费结算病例进行数据合并同类项,设定预警分析模块,实现对可疑数据的精准定位,准确锁定可疑机构、可疑病案。目前,该平台已获得14项国家计算机软件著作权。

【关注】DRG与DIP,无非是医保与医院相互妥协的结果!

DIP通过将被DRG摒弃的一些技术操作重新纳入进来,大幅扩充了DRG产品的组数,由于很多决定分组的技术操作都是下级医院由于技术能力,或者受资源所限不能开展的的项目,这就使三甲医院大幅增加了自己独享的产品数量,从而使自己的技术优势重新成为竞争的实力。而且三甲医院通过这些独享分组锁定了自己的市场份额之后,医保局也就没...

费用连涨20年,居民医保一年2500万人弃保?国家医保局透露真相

第三个原因是有人放弃居民医保了,这算是官方承认有弃保的情况存在,但没有公布具体的数据。谢副司长说是有人觉得自己身体健康,用不上医保,所以才放弃了,没有说是因为费用太高,交不起了。说到这里,事情就很清楚了,一年2500万人弃保的说法不准确,确实减少了这么多人,但有些是转为了职工医保,有些是清理了重复...