合规修改病历 医务人员应这样做

《病历书写基本规范》第七条明确了病历修改规则:“病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”然而,该规定较为模糊。在临床实践中,医务人员修改病历的行为仍然常常引发争议。合规修改病历的考量因素病历是...

从形式到内涵,AI技术给病历质控工作带来了哪些改变|CHIMA

接下来，医院将尝试通过内涵质控规则建设、引入大模型技术等方式，进一步尝试提升病历内涵质量。”前沿：应用大模型技术提升病历内涵质量惠每科技副总裁张营表示，将CDSS应用于病历质控场景，一方面是基于政策的引领，另一方面是看到了医院实际需求。为了做好这项工作，惠每科技不断在完善知识图谱和规则引擎，升级技术和算法...

病历书写不合规不等于不真实

目前,病历书写不合规行为的认定,主要以《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范(试行)》等文件为参考依据。“这些文件多是国家为规范医疗机构病历书写行为而颁布的规范要求,属于管理性文件,目的在于提高病历书写质量、保障医疗质量和安全。但是,病历书写不合规不等同于病历不真实,亦不等同于病历伪造、篡改。”刘鑫说...

重症医学科的重点违规问题有哪些?

三是信息系统完善进销存管理系统,患者结算时,系统自动核验基本逻辑,如以日为计价单位的服务项目总计费时长是否超过住院时长。再次建议,平时在病程书写时,就要多注意病历书写规范,真实记录。重症医学科重点违规问题2:伪造、变造医疗文书篇部分医疗机构利用ICU病房封闭管理,患者多为重症或失能失智、患者家属无法及时获...

大模型上岗三甲医院,给每个医生都配个“病历质控助手”

△图:基于不同质控规则的大模型缺陷定位实例在惠每科技医疗大模型的加持之下,现在从医生书写病历开始,它就会伴随在旁,像个隐形的“专家级”助手,同步就会开始纠错、提醒的工作了。例如在上图的三个场景中,分别对应的情况是:初步诊断中提及“前列腺术后”,但在现病史、既往史、手术外伤史中均缺少相关描述...

将医疗大模型训练成病历质控员总共需要几步?丨@攻城狮

病历的质量控制分为形式质控和内涵质控(www.e993.com)2024年11月16日。形式质控大多聚焦病历书写中的及时性和完整性，此前的AI技术已经能够基本满足病历形式质控的需求。而病历内涵质控体现在病历书写合理性、一致性等，规则相对抽象，更难被发现，传统质控方法很难有效提升病历内涵质量。惠每医疗大模型在病历质控场景中的应用可以模拟人工专家，自动...

北京华厦民众眼科医院第三届住院医师病历演讲赛圆满成功

“病历书写反映了医生的思维逻辑体系、知识覆盖体系,病历质量不仅直接影响着医生的诊断和治疗过程,还会影响患者的康复进程。病历书写是一个医生的基本功,一份小小的病历里面,涵盖着诸如个人素养高度、医疗体系建设,甚至为和谐的医患关系奠定基础。”朱思泉教授表示病历书写规范化是保障医疗服务质量和患者权益的基础,他对青...

前沿早聚焦|宅家也能看病?AI医生帮你线上就诊,告别医院长龙!

最终效果上,通过大模型生成电子病历,上海市一医院能将原本5到10分钟的工作时长缩减到15至20秒。也就是说,原本一天8个小时的病历书写时间,现在可以浓缩至25分钟,效率增长了近20倍。在AI技术的助力下,现在看病变得方便了许多。从挂号到就诊,整个流程都实现了智能化。更让人感到神奇的是,现在AI医生也已经走进我们...

云知声上市道路备受关注,山海大模型助力医疗行业智能化服务升级

其中,门诊病历生成系统依托山海医疗大模型,结合前端声音信号处理和智能语音识别技术,能够在诊室复杂环境下实现降噪、医患角色区分、信息摘要及病历自动生成等功能,在大幅提升病历书写效率的同时,也为医务人员带来了实实在在的工作负担减轻。智能病历质控系统则是依托山海医疗大模型和详尽的医疗规范与标准数据库,准确理解病...

医院流程最复杂科室之一!急诊信息化系统如何建设设计?

E.支持电子病历书写针对留观患者,需要记录留观的病案首页、留观记录、抢救记录、首次病程记录、日常病程记录及出留观小结等,且病历需要支持多天连续性的书写;护士也需要连续性记录体温单、护理记录。这部分跟住院医生工作站、住院护士工作站一样,需要支持电子病历的书写,不能局限于仅录入单个固定表单。