医保结算清单质控常见问题有哪些?如何处理?

当状态为0或1时:医疗机构无须从两定医疗保障信息平台提交申请,也无法在平台中查询到数据,如需修改医保结算清单,可直接在医院HIS系统进行修改。举例:张三患者2024年8月26日结算,且状态为1,医疗机构应直接通过HIS系统修改病案首页或医保结算清单对应质控问题,待次日查看已修改病例相关质控问题是否合适,如果合适再将状态...

医疗费支付有何变化?7个问题读懂医保支付方式改革最新政策

比如建立完善医保基金结算清单质控规则，不断提高DRG/DIP结算清算数据质量；建立动态调整机制，科学合理调整...

中山大学附属第五医院医疗保障基金结算清单质控管理系统项目市场...

三、包括但不限于以下需求:1.自动审核:基于预设的审核规则和算法,自动对结算清单数据进行审核;自动匹配和比对清单数据,识别出异常账单和违规行为;快速筛选和标记不合规的费用,减少人工审核工作量。2.异常监测和预警:实时监控,识别潜在的异常账单和违规行为;自动发出预警通知,支持设置灵活的预警规则,根据不同的特定...

探索| 医院如何规范填写医保结算清单?

2023年,湖南省医保局出台《DRG付费医保基金结算清单质控规则(2023年版)》,明确了136项规则内容和对应违规提示语,归属规范性、合理性、完整性三类。根据新版质控规则,湖南省人民医院按照DRG改革要求和管理要求,切实做好病案首页填写、清单规范填报、编码能力提升等工作,持续提高清单质控通过率和病例正常入组率。各级质控环...

康复科如何选择医保结算清单主诊断?

在《医疗保险基金结算清单填写规范》中关于主要诊断选择要求的第22条规定:当患者住院的目的是为了进行康复,选择患者需要康复治疗的问题作为主要诊断;如果患者入院进行康复治疗的原发疾病已经不存在了,选择相应的后续治疗作为主要诊断。拿我们的例子来说,就是原发病不存在时,“物理治疗”做主要诊断;原发病存在时,“偏瘫”...

在DRG下,医保医院双方如何做好结算清单质控?

清单数据技术控制沈阳市医保局通过信息化手段对上传的清单数据完整性、准确性进行控制,实现对清单数据实时审核、规范填报的效果(www.e993.com)2024年11月8日。在医保端,一是统一全市清单接口开发文档,未按要求开发的不能上传。二是设定上传时限,规定患者结算后8日内必须上传清单,逾期则不能上传,确保医院按时传输。三是建立数据上传校验规则,对医...

东华医为“一站式”医保结算清单管理系统解决方案

01方案亮点“高可配”：高度灵活可配置，实现医院数据质控规则、管理模式自维护，可适配绝大多数医院的差异化管理需求。“一站式”：医保结算清单数据采集、生成、ICD编码编目、质控、修改、展示、审核、确认签名、打印归档、上报及医保局4102状态修改业务。“全过程”：支持清单全过程数据流转、质控、分组和违规监测。“...

市医保局全面加强事前事中事后全环节监管切实维护医保基金安全

狠抓医保结算清单质量,累计现场质控9193份,发现不规范病例6000余份,形成一套质控规则,上线规范性校验规则84类,共118条。聚焦转嫁费用等重点问题,深入开展DRG/DIP专项实地核查,共计核查病例387份,挖掘医疗机构共性问题,强化规范引导,进一步提高智能审核效力,为建立综合监管指标体系,创新线上线下相结合的审核模式奠定基础...

DRG/DIP并进:我国医保支付方式改革路径与成效分析

当年可使用的医保统筹基金的70%作为用于支付市直定点医疗机构的应由基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费用。其中,暂未列入「病种分值结算」病种的住院费用,在此总额内分别结算(医院等级系数不变)。四是按月预付控制总量。医保基金实行按月预付,并按年度统筹基金总量的95%除以12作为月统筹基金控制总量。月统筹基金实际...

云南省人民政府办公厅关于印发云南省加强医疗保障基金使用常态化...

(十一)提高日常监管规范化水平。医保部门要对定点医药机构协议履行、执行费用结算项目和标准等情况开展全面核查;加强定点医药机构结算后的费用监督检查,对发现的违法违规费用予以追回。根据年度监管工作重点,对涉及医保基金使用的重点领域、重点行为、重点项目进行监管。