...病案|医嘱|疑难病|报告单|医疗机构|患者隐私|病历书写基本规范...

共识四:明确法律规定给患者提供复印服务的是病历内容,而非病案内容。共识五:电子病历真实性的鉴定或认定应参照纸质病历所规定鉴定要求进行,应当注意伪造、篡改与不规范修改的区别。共识六:医务人员应当严格按照病历书写相关规定填写和修改病历。共识七:电子病历系统平台方应考虑分别建立病历及病案库管理。关于上述七...

【重磅】卫健委:晋升副高需提交住院病案首页数据!

1、将病案作为评价载体,作为必要条件,现在是自己提供五份自己最好的,有一份是错误的都不可以通过,将来很可能会随机抓取病案。2、病案首页数据越来越重要,会成为衡量医务人员专业能力的一个重要标准,所以在数据上传时一定要注意,必须认真对待。3、病案、专题报告、流调报告等作为必备条件,不要求水平有多高,但一定...

国家中医药管理局就《中医药标准化行动计划(2024-2026年)》及中医...

《行动计划》坚持统筹协调、需求导向、质量优先、应用为本的原则,扬优势、补短板、激活力,系统谋划了推动中医药标准化高质量发展的政策举措,着力完成6项重点任务,细化为20项具体任务以及25项专栏任务,具有很强的战略前瞻性和目标可及性,是今后一段时间开展中医药标准化工作的行动指南。下一步,我局将围绕建立健全适...

国家中医药管理局举行“中医药高质量发展”系列新闻发布会(第一场)

坚持需求导向和质量优先原则,凸显高标准促进高质量,围绕中医药事业发展对标准提出的需求,针对中医健康服务、中药质量提升和产业高质量发展、中医药信息化、智能化等领域,开展重点领域标准的制修订。三是推动中医药标准与科技创新互动发展。夯实中医药标准科研基础,利用科技创新助推标准水平提升,推进中医药标准化方法、原理...

手术分级及授权管理体系的设计

医生对手术编码知识不足和手术病案书写不规范是造成手术分级数据错误的主要原因,手术分级管理系统的建立,实现手术名称和手术分级的自动关联,医师录入的手术名称正确,即可保证对应的手术分级信息数据的准确性,2022年主要手术填写正确率较2021年提升。因此,应进行病案首页随机抽查和专项质控,开展科内、入科、全院等多种形式...

【收藏】医院等级评审门急诊工作制度汇编

四、门急诊病历书写制度1、门急诊病历是医疗工作的原始记录,必须具有及时性、真实性、准确性、科学性(www.e993.com)2024年11月16日。2、病历自然项目要逐项填写。每次诊查均应填写年、月、日。3、医师应认真书写病历,使用医学术语,文字记载简练、准确,力求通顺完整,字迹清晰,并保持病历整洁,不得删改、剪贴。

DRG助力公立医院高质量发展需要注意哪些方面?

1.分组原则DRG分组原则包括以下几点:(1)逐层细化、大类概括;(2)疾病诊断、手术或操作临床过程相似,资源消耗相近;(3)临床经验与数据验证相结合;(4)兼顾医保支付的管理要求和医疗服务的实际需要。2.分组理念DRG分组采用病例组合(Case-mix)思想,疾病类型不同,应该通过诊断区分开;同类病例但治疗方式不同,...

【注意】病历及病案首页书写相关注意事项

病历书写1.主诉:患者就诊时的主要症状+时间;要求文字简练,准确表达;一般不超过20个字;一个好的主诉可以反映疾病本质由主诉可大体知道疾病的诊断。常见错误:字数过多;描述笼统等等。2.现病史:是病史中的主体部分,它记述疾病从起病就诊时,疾病的发生发展及其变化经过及诊治情况,包括七个内容一个自然段,现病史...

一文解惑:DRG分组原则及与病案首页的关系

病案首页对DRG分组的影响影响DRG的主要因素—主要诊断选择主要诊断选择对DRG入组MDC起决定性作用，因此实际工作中由于主诊选择错误带来的分组异常最为突出。医师习惯主诉导出第一诊断，而忽略了主要诊断的选择原则。例如：某患者以肺炎收治，在住院期间产生了心肌梗塞(循环系统疾病)进行PCI治疗，按照主要病症选择需要将...

病案首页出院诊断怎么写?很多医生都弄错了!

很多临床医生反映病案首页出院诊断的填报与所学诊断学存在差异,特别是难以接受主要诊断的书写规则,为进一步解决困惑,特将第9版《诊断学》对诊断书写要求摘录如下:1.疾病诊断名称的书写要符合国际疾病分类的基本原则明确诊断的要写出规范的诊断名称。已确定的临床病理分型要写具体;未明确诊断的应写待查并在待查下面写...