合规修改病历 医务人员应这样做

《病历书写基本规范》第七条明确了病历修改规则:“病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”然而,该规定较为模糊。在临床实践中,医务人员修改病历的行为仍然常常引发争议。合规修改病历的考量因素病历是...

浅析医疗机构在中药处方规范下合法执业的困境与对策

中药注射剂实行限定支付,严格按法定说明书进行用药,加强临床依据的核查,因此医疗机构要严格落实病历书写,将中药注射剂使用的临床依据客观、真实、完整的记录在病历中;此外,建立医保协议医师制度,医疗机构应按规定加强本机构医保协议医师的管理与考核,否则医疗机构及医务人员可能被取缔医保资格。但不同类别的医疗机构西医与...

日间手术病历书写与管理专家共识(2024版)

原则上应依据《病历书写基本规范》以及《规定》要求书写,由医院的医务部、病案管理部和质量控制部门等联合设计程序化表格式病历,并提交本医疗机构病案质量管理委员会备案。(三)医疗机构应加强日间手术病历质量管理,保障日间手术病历内容客观、真实、准确、及时、完整、规范。(四)医疗机构应当根据日间手术实际临床诊疗...

伪造、篡改、隐匿病历……一医院违法事实多达10处!以此为戒,教你...

根据《病历书写基本规范》第三条的规定:“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”伪造病历主要表现在对于患者没有进行诊疗的事项进行虚假编造。医疗机构在主观上具有通过虚构诊断事项、掩盖真实的诊疗情况,从而逃避相关法律责任,或者谋取非法利益。比如医生事后补写病历资料(医护人员根据《病历书写基本规范》...

专家共识丨日间手术病历书写与管理(2024版)

(二)日间手术病历是患者接受日间手术服务的医疗记录。原则上应依据《病历书写基本规范》以及《规定》要求书写,由医院的医务部、病案管理部和质量控制部门等联合设计程序化表格式病历[13-14],并提交本医疗机构病案质量管理委员会备案。(三)医疗机构应加强日间手术病历质量管理,保障日间手术病历内容客观、真实、准确、...

@医务人员,您必须知道的病历书写时限

鉴于病历如此重要,医务人员在书写病历时必须遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则(www.e993.com)2024年11月16日。其中,“及时”是许多医务人员在填写时容易忽略的问题,不及时填写病历内容,容易造成患者信息遗漏或错误,影响病案质量,严重甚至会引起法律纠纷。下面,卫监君参考《》整理出各项病历书写规定的完成时间,记得收藏哦!

手术分级及授权管理体系的设计

医生对手术编码知识不足和手术病案书写不规范是造成手术分级数据错误的主要原因,手术分级管理系统的建立,实现手术名称和手术分级的自动关联,医师录入的手术名称正确,即可保证对应的手术分级信息数据的准确性,2022年主要手术填写正确率较2021年提升。因此,应进行病案首页随机抽查和专项质控,开展科内、入科、全院等多种形式...

超说明书用药过程中如何防范风险

病历书写完整规范是基本要求,通过病例可以证明接诊医师在诊断出具处方时患者是否具备该药物适应证、是否已经综合考量、谨慎评估了患者的身体状况等。以便在医疗损害责任鉴定时,鉴定人结合患者就诊时的身体状况判断用药是否存在过错。对于超说明书用药部分内容,应当注明原因、权衡利弊。

「小课堂」|CRC知识小课堂

7.随访病历的书写原则为该次随访对应的流程图中画的操作，都应该在病历中有记录或提到。8.管理好患者的原则为:确保患者的安全9.患者入组前，需要反复核对入排标准和筛选期检查清单，必要时求助上级领导，避免误纳而导致重大方案违背10.首次用药前，CRC需要至少提前半天做好用药前的准备工作，避免现场混乱11....

求解规培制度之困

在杨诺规培的科室,医院实行三级查房制度,规培生首次查房,需要在当天完成首次病程和大病史,原则上,第二天主治医生查房,一周以内,主任医师会再次查房。实际上,即便他们没查房,需要写的病程、病史都会交由规培生完成,一共是15页的三级查房记录。“写病历有时是无中生有的过程”,杨诺向记者感慨。