病历最新专家共识发布

共识三:电子病历应按照《电子病历应用管理规范》进行修改。共识四:明确法律规定给患者提供复印服务的是病历内容,而非病案内容。共识五:电子病历真实性的鉴定或认定应参照纸质病历所规定鉴定要求进行,应当注意伪造、篡改与不规范修改的区别。共识六:医务人员应当严格按照病历书写相关规定填写和修改病历。共识七:电子...

上海交通大学医学院附属第九人民医院因存在病历书写不规范被罚

上海交通大学医学院附属第九人民医院因存在病历书写不规范的医疗过错行为被上海市黄浦区卫生健康委员会罚款1万元。处罚事由显示,经该机关调查核实,患者在被处罚人处住院治疗是,其实际患病为鼻咽癌及软腭癌,但被处罚人在多出病历中遗漏了软腭癌的诊断,且复诊时,接诊医生未完整书写其复诊病历。特别声明:以上内容(如有...

电子病历修改70余次,患者死亡后,家属索赔84万能否得到支持丨医法汇

医疗机构病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。病历的书写、修改要严格按照病历书写规范及医疗质量安全核心制度要点的相关规定执行。病历书写、修改应该是真实诊疗行为的记录和完善,而伪造、篡改病历是掩盖诊疗活动失误的一种行为,不是诊疗行为的真实记录。本案中医院实际采取的是住院纸质病历归档管理...

合规修改病历 医务人员应这样做

《病历书写基本规范》第七条明确了病历修改规则:“病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”然而,该规定较为模糊。在临床实践中,医务人员修改病历的行为仍然常常引发争议。合规修改病历的考量因素病历是...

【收藏】诊疗计划、病程记录该怎么写?病历常见问题分析来了!

是住院病历中最重要的部分之一,由经治医师书写,上级医师修改、签名。主要内容:①症状体征消长,病情变化记录及自觉症状、情绪、睡眠、饮食等情况;②病情分析进一步诊疗意见;③上级医师查房记录,对病情分析、诊断、治疗意见;④手术记录,各种诊疗操作的经过,各种讨论的记录;...

门(急)诊诊疗信息登记有新规范了:信息页不纳入病历

规定主要包括3个方面的内容:一是明确医疗机构应当及时汇总保存的患者基本信息、就诊过程信息、诊疗信息以及费用信息等4大类72项门(急)诊诊疗信息(www.e993.com)2024年11月16日。二是明确相关信息项的具体内涵、采集和保存要求,并制定相关信息质量与接口标准,保障信息数据规范可用。三是就医疗机构利用相关信息开展质控工作提出指导,推动医院持续改进...

日间手术病历书写与管理专家共识(2024版)

期望本共识的编写对于提高医疗机构的日间手术病历书写质量、规范医务人员的医疗行为、加强病案管理和质量控制,起到积极的引领作用。一、日间手术病历书写现状及存在问题我国日间手术正处于快速发展阶段,各医疗机构的日间手术病历内容及样式各异,包括使用常规住院病历、24h内入出院记录、专用日间手术病历、日间手术...

山东省医学会2024年第二期核心制度与病历书写巡讲在济宁成功举办

本次会议邀请国内及省内知名专家围绕病历内涵质量、医疗质量安全管理、医疗质量安全核心制度落实难点问题及“三规范”管理等作专题讲座及学术交流。随后,与会专家围绕核心制度与病历书写落实难点解析、从“全省医疗质量抽查调研”看病历内涵质量提升、医务质控管理部门与科主任如何做好科室质量管理、医院巡查政策解读等做精...

病历书写有问题,医保可以处罚吗?

《病历书写基本规范》卫生部第三条病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等...

病历书写不合规不等于不真实

病历书写不合规,即病历书写的时间、体例、格式、内容等不符合法律、法规、规章规定的情形。目前,病历书写不合规行为的认定,主要以《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范(试行)》等文件为参考依据。“这些文件多是国家为规范医疗机构病历书写行为而颁布的规范要求,属于管理性文件,目的在于提高病历书写质量、保障医疗...