病历书写规范是不是诊疗规范呢?
以本案为例,法院以医方未按规定填写病历资料为由,认定医方存在过错,并认定医方在病程记录中存在较大瑕疵,系违反诊疗规范的行为。也意味着,在司法实务中,已将病历书写规范认定为诊疗规范。2016年,原国家卫生计生委以部门规章形式颁布施行《医疗质量管理办法》,对保障医疗质量和患者安全具有重要的基础性作用的...
关键诊疗行为记录完整率,被纳入医疗质量安全改进目标
通知明确,关键诊疗行为相关记录完整是指在接受治疗的出院患者病历中,对该诊疗行为相关的医嘱、病程记录、查房记录、讨论记录、知情同意书、安全核查表、评估或访视记录等内容符合《医疗质量安全核心制度要点》《病历书写基本规范》等文件要求。“对于什么是‘关键诊疗行为’?不同专业领域可能还存在一定差异性,但在实际操...
病历书写的七大技巧及要点,超实用!
体检要认真仔细进行,按诊断学入院记录的要求书写好,重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等,颈抵抗感是否有,颈静脉是否充盈,双肺是否有啰音,心脏是否有各种杂音及其传导,胸部叩诊是否有实变,腹部的望、触、叩、听检查情况,重点是肠鸣音...
医生必备的病历质量提升攻略!洞悉质量内涵,规避医疗纠纷
1.书写首次病程记录应在患者入院后8h内完成,急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后6h内据实补记,并注明抢救时间及补记时间。2.对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录,病危患者每天至少1次,记录时间应具体到分钟,对病重患者,至少2d记录1次,对病情稳定的患者,至少3d记录1次,会诊当天、输血当天,出院前...
农村部公告 第734号 | 《动物诊疗病历管理规范》和修订版《兽医...
1.病历填写应当客观真实、及时准确、完整规范。2.病历填写应当使用中文,规范使用医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历中的日期和时间应当使用阿拉伯数字书写,采用24小时制记录。4.医嘱应当由接诊执业兽医师书写,内容应当准确、清楚,并注明下达时间。
求解规培制度之困
2010年,卫生部印发《病历书写基本规范》的通知,对门(急)诊、住院病历做出细则要求,该通知写道,这一要求的目的是规范我国医疗机构病历书写行为,提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全(www.e993.com)2024年10月19日。这意味着对病历书写的要求更加严格。但不可忽视的现实是,病历书写的流程在落地过程中,出现变形。
【收藏】医院等级评审门急诊工作制度汇编
10、需急诊留观的患者,医师写好病历并亲自向急诊医师交接患者。11、需收住院的门诊患者,医师按各科住院标准收治患者。12、开诊断证明时,按要求记录在门诊病历(手册)上,诊断证明的各项内容必须真实准确。13、门诊各科辅助检查结果做到准确及时。14、门诊手术要按规定的范围实施。外科医师加强对换药室、治疗室的检...
永城市中医院医疗管理制度_制度体系_基础信息_永城市中医院_卫生...
(1)讨论情况应及时摘要记入病程记录中,可另页书写,也可记录在病程记录中,内容包括:姓名,住院号,记录时间,讨论时间,主持人姓名及专业技术职务,参加人姓名及专业技术职务,讨论意见,签名等。(2)“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断,治疗意见,要求集中主题,归纳讨论总结性意见,讨论记录由...
1张表理清各项病历完成时间,避免不必要的医疗纠纷!
(1)首次病程记录首次病程记录是患者入院后由经治医师或值班医师所撰写的首次医疗记录,其重要性在于全面反映患者入院后的首次医疗接触过程及医生的初步临床判断与治疗计划。《病历书写基本规范》第三章第二十二条(一):首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
护理记录书写规范来了,讲得很全面,建议收藏!(附不规范案例)
(附不规范案例)一、书写的方法及具体要求1所有住院病人护理记录均要建立护理记录单(一般或危重)。2护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名,无证人员不能单独书写或签名,见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名,无证人员以分母签名,有证人员以分子签名。