日间手术病历书写与管理专家共识(2024版)

因此,亟须在立足病历书写基本原则的前提下,制定适应现阶段日间手术发展需要的病历书写规范,以满足临床实践的现实需求。二、制定方法本共识专家组吸纳了法律法规的相关规定,将《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量安全核心制度要点》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定...

注意!流式细胞术临床检验图文报告【书写规范】来了

要求显示比例尺和坐标轴代表参数(包括FSC、SSC、荧光素及标记抗体,上述参数指标产生的强度信号);一般荧光信号首选A,少数选择H,几乎不选择W。进行有核细胞分析时,检验指标的数值显示方式:FSC一般使用lin,SSC使用lin或log,荧光信号绝大多数使用log、指数或双指数。横、纵坐标离开原点的距离代表信号强度的强弱,必要时显...

死亡和非医嘱离院病历书写常见错误汇总,上报时这5类需注意~

《病历书写基本规范》中要求“慢性消耗性疾病患者的临终前抢救,不按抢救计算”。患者24h之内进行了2次抢救且抢救成功,抢救次数计为2次,成功2次。《病历书写基本规范》中要求“抢救成功”指生命体征恢复正常,病情平稳达24h时以上;经过抢救,病情平稳24h以上,再次出现危急情况需要进行抢救,按第2次抢救计算”。正确的...

湖南明确:不得收取这两项费用!

其次,就诊前患者已支付了门诊诊查费(挂号费),医生理应提供全面准确的诊查服务,包括询问病情,听取患者主诉,病史采集,向患者或家属告知,进行一般物理检查(视、触、叩、听、嗅诊等),书写病历,开具检查单,根据病情提供治疗方案(治疗单、处方)等病情诊治和健康指导。现在患者能提供之前有效的检查检验结果,医生理应根据...

护理记录单书写范例,做好这些小细节就够了!

出院护理记录书写应注明:出院时间,对于出院指导的重要内容应记录;特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。样例患者XXX,男,XX岁,以胆结石于X年X月X日入院,于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术,术后各项护理措施到位,患者今日要求出院,嘱其出院后注意休息,进清淡饮食,禁食肥甘厚腻之品,保持...

病历书写的七大技巧及要点,超实用!

体检要认真仔细进行,按诊断学入院记录的要求书写好,重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等,颈抵抗感是否有,颈静脉是否充盈,双肺是否有啰音,心脏是否有各种杂音及其传导,胸部叩诊是否有实变,腹部的望、触、叩、听检查情况,重点是肠鸣音...

专家共识丨日间手术病历书写与管理(2024版)

(三)24h内入出院记录书写可参照《病历书写基本规范》中的要求。记录内容包括患者的基本情况、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱等,可参考图1。24h内入出院记录应在患者出院前完成。1.入院情况应记录患者的主要症状特点、伴随症状及诊断相关阳性或阴性资料、入...

医生注意!病历书写不规范最高罚6万!

患者入院不足24h死亡的,可以书写24h内入院死亡记录。内容包括:患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。各科病历书写在遵守病历书写规范的大前提下,书写格式、特点又有所不同,因此各位医生应根据实际情况进行仔细书写。

门(急)诊诊疗信息页质量管理规定(试行)发布!

第一条为进一步加强医疗质量管理,提高门(急)诊医疗质量管理的精细化、信息化水平,推动门(急)诊医疗质量提升,依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《医疗质量管理办法》以及《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范(试行)》等法律法规和文件,制定本规定。

永城市中医院医疗管理制度_制度体系_基础信息_永城市中医院_卫生...

(1)讨论情况应及时摘要记入病程记录中,可另页书写,也可记录在病程记录中,内容包括:姓名,住院号,记录时间,讨论时间,主持人姓名及专业技术职务,参加人姓名及专业技术职务,讨论意见,签名等。(2)“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断,治疗意见,要求集中主题,归纳讨论总结性意见,讨论记录由...