【收藏】诊疗计划、病程记录该怎么写?病历常见问题分析来了!

书写病历,用词一定要准确,符合科学事实,不可随笔乱写。7.重要医嘱更改未说明理由错误示例主诉:发热、皮色变黑月余。(病史、体格检查、门诊资料略)入院诊断:发热原因待查:败血症?结核病?恶性组织细胞病待排。病程记录:仍发热、纳差、上腹隐痛、乏力,不咳嗽,无畏寒、寒战。体格检查:T39.4??C,P108次/...

男童输液后身亡,医院承认修改病历!官方通报详情

临床工作中，病历书写“瑕疵”是很常见的，出现错字、漏字、年龄性别书写错误等问题进行病历修改是不可避免的，特别是复制粘贴的情况下，可能连病情都是错误的。上级医师进行病历质控审核时发现书写问题，有责任对“瑕疵内容”进行修改。修改病历时，按照规定采用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨的前提下修改错误内...

日间手术病历书写与管理专家共识(2024版)

因此,亟须在立足病历书写基本原则的前提下,制定适应现阶段日间手术发展需要的病历书写规范,以满足临床实践的现实需求。二、制定方法本共识专家组吸纳了法律法规的相关规定,将《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量安全核心制度要点》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定...

男童输液后身亡,医院承认修改病历!官方通报详情:接诊医师被立案...

经查:2024年8月20日晚,钱库镇中心卫生院接诊医师对患儿苏某某门诊病历中“现病史”“体格检查”两处内容进行补正,对“主诉”“诊断”“药品、用量、用法”等内容均未作改动,依据《医疗纠纷预防和处理条例》,该行为属未按规定填写病历,我局已对该接诊医师立案调查。经患儿家属申请,2024年8月28日司法鉴定机构对...

死亡和非医嘱离院病历书写常见错误汇总,上报时这5类需注意~

《病历书写基本规范》中要求“慢性消耗性疾病患者的临终前抢救,不按抢救计算”。患者24h之内进行了2次抢救且抢救成功,抢救次数计为2次,成功2次。《病历书写基本规范》中要求“抢救成功”指生命体征恢复正常,病情平稳达24h时以上;经过抢救,病情平稳24h以上,再次出现危急情况需要进行抢救,按第2次抢救计算”。正确的...

病历书写的七大技巧及要点,超实用!

出院记录和病历首页的诊断要一致,转归要真实(www.e993.com)2024年11月20日。(6)各种签名不能别人代写,要医生本人签字。(7)各种修改要按卫计委要求修改,不能采用擦、挖等手段。总之要按卫计委的“病历书写基本规范”要求,按时、按内容、按质、按人完成,书写好病历,确保医疗安全和医疗质量。

清华长庚医院发布智能电子病历助手等多项成果

此次发布的智能电子病历助手,基于先进ASR语音识别技术(自动语音识别),对医患问诊交谈进行采集并转写成文字上传到大模型,通过声纹对医患双方进行角色区分,随后将语音内容转换为文本数据,并将文本数据输入到大模型中,自动提取并生成患者的详细病历信息,包括主诉、现病史、既往史和过敏史等。自动生成符合医疗规范和匹配患者个...

请问这样的病历书写正确吗?

我记得按照病历书写规范,我们去看病之后医生应该是要把包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名的内容都写上去,签名要手写或者电子签名或者盖章的吧,他们在我们病历上这样写对吗?有没有碰到过类似情况的老铁?

求解规培制度之困

2010年,卫生部印发《病历书写基本规范》的通知,对门(急)诊、住院病历做出细则要求,该通知写道,这一要求的目的是规范我国医疗机构病历书写行为,提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全。这意味着对病历书写的要求更加严格。但不可忽视的现实是,病历书写的流程在落地过程中,出现变形。

永城市中医院医疗管理制度_制度体系_基础信息_永城市中医院_卫生...

1、对所管的患者每日至少查房一次,一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次,危重患者和新入院患者及手术患者重点查房并增加巡视次数,发现病情变化及时处理。2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录,审查和签发实习医师处方和化验检查单,及时落实...