病历书写的七大技巧及要点,超实用!

体检要认真仔细进行,按诊断学入院记录的要求书写好,重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等,颈抵抗感是否有,颈静脉是否充盈,双肺是否有啰音,心脏是否有各种杂音及其传导,胸部叩诊是否有实变,腹部的望、触、叩、听检查情况,重点是肠鸣音...

清华长庚医院发布智能电子病历助手等多项成果

此次发布的智能电子病历助手，基于先进ASR语音识别技术（自动语音识别），对医患问诊交谈进行采集并转写成文字上传到大模型，通过声纹对医患双方进行角色区分，随后将语音内容转换为文本数据，并将文本数据输入到大模型中，自动提取并生成患者的详细病历信息，包括主诉、现病史、既往史和过敏史等。自动生成符合医疗规范和匹...

最新通知!门(急)诊诊疗信息页填写有了新要求

(七)药物或其他过敏史:指患者在本次门(急)诊就诊以及既往就诊过程中,明确的药物或其他过敏史,并采集引发过敏反应的具体药物或其他过敏原,如:青霉素、芒果、花粉等。(八)就诊卡号或病案号:指本院在实名就诊的基础上,为患者门(急)诊病案设置与身份证明编号相关联的唯一性标识号码,保障患者就诊信息可检索汇总。...

伪造、篡改、隐匿病历……一医院违法事实多达10处!以此为戒,教你...

除了对首程记录中的过敏史部分进行修改,该院医护还在患者发生过敏性休克后多次修改病历:1.分别于5月5日20:56、20:58、23:44多次篡改病历资料,将入院记录中“头孢曲松钠过敏”改为“过敏史不详”,将“无烟酒嗜好”改为“有烟酒嗜好”,将“无压痛”改为“有压痛”,将“肛门正常,外生殖器正常”改为“肛门未查...

到底该如何保护你,我的病历

根据《病历书写基本规范》的规定,门(急)诊病历首页、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。入院记录患者一般情况则包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等等,患者在就诊过程中需要向医务人员...

多名医护参与篡改病历,医院被罚15万元

首先是科室负责人使用账号密码登录电子病历信息系统修改了首程中患者过敏史,将“头孢曲松钠过敏”改为“过敏史不详”(www.e993.com)2024年11月23日。纸质病历中时间标注为“5月5日15:00”的病程记录称“患者诉既往因胰腺炎反复发作,外院行头孢曲松钠抗感染治疗,上述症状可明显减轻,要求更换抗生素,患者及家属(患者妻子及妹妹)多次要求行头孢曲松钠...

门(急)诊诊疗信息页质量管理规定(试行)发布!

第六条患者基本信息包括姓名、性别、出生日期、婚姻状态、国籍、民族、有效身份证件类型及号码、现住址、联系电话、药物或其他过敏史、就诊卡号/病案号等内容。(一)婚姻状态:指患者在本次门(急)诊就诊时的婚姻状态。可分为:未婚、已婚、丧偶、离婚、其他。

国家卫生健康委办公厅关于印发门(急)诊诊疗信息页质量管理规定...

第六条患者基本信息包括姓名、性别、出生日期、婚姻状态、国籍、民族、有效身份证件类型及号码、现住址、联系电话、药物或其他过敏史、就诊卡号/病案号等内容。(一)婚姻状态:指患者在本次门(急)诊就诊时的婚姻状态。可分为:未婚、已婚、丧偶、离婚、其他。

“AI+医疗”:便捷与风险并存

????今年5月,云知声门诊病历生成系统在北京友谊医院应用。该系统能在复杂的医院环境中识别医患对话,精准捕捉关键信息,分离医患角色,并从中剔除与病情无关的内容,生成专业术语表达的信息摘要,以及符合病历书写规范要求的门诊电子病历。数据显示,在门诊病历生成系统的帮助下,北京友谊医院相关科室门诊病例录入效率大幅提升,...

实务指引| 医美机构如何有效避免“退一赔三”

按照《医疗机构病历管理规定》的要求,认真书写和保管病历资料。病历内容要真实、完整、准确,包括顾客的基本信息、病史、诊断、治疗方案、手术记录、术后随访等。病历应妥善保存,防止遗失、损坏或篡改。7.客诉处理建立健全投诉处理机制,及时处理顾客的投诉和建议。对于顾客的投诉,要认真调查核实,积极与顾客沟通协商,争...