【收藏】诊疗计划、病程记录该怎么写?病历常见问题分析来了!

体格检查:T39??C,HR120次/分,R24次/分,贫血貌,浅表淋巴结不肿大,肝脾未扪及,双肺呼吸音粗,无明显啰音,目前诊断明确,为急性淋巴细胞性白血病L1型,经多次化疗,效果不佳,周围血可见大量幼稚细胞,现患者感染症状严重,患者为难治性白血病,对多种药物耐药,合并感染...评析病程记录仅记录“感染症状严重”、“...

男童输液后身亡,医院承认修改病历!官方通报详情:接诊医师被立案...

2.对病历实质性关键内容进行改动,如改动患者用药剂量,增加知情同意告知等内容,逃避医疗过错责任。3.修改方式不合理。采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,掩盖病历原始记录。回到本事件中,卫健局在调查后做出的认定是医生对病历进行了“补正”,行为属于“未按规定填写病历”,并没有认定医生篡改病历。主观...

病历书写有问题,医保可以处罚吗?

美国医学生的病历书写相关文件中,病历书写基本原则是真实、及时、完整、相关。确定的病历文件原则上不得更改。如果发现病历文件内容确有错误、遗漏、不准确等情形,可以在原文件需要纠正的内容上划线标识,并在该内容旁以附注的方式进行纠正性记录,并说明补正的原因,补正者签名、注明日期。纸质病历如果无空间书写补正意见...

病历书写的七大技巧及要点,超实用!

(5)病历首页要严格按卫生部的要求书写,项目要填写完整。如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素,医院感染名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记录和病历首页的诊断要一致,转归要真实。(6)各种签名不能别人代写,要医生本人签字。(7)各种修改要按卫计委要求修改,不能采用擦、挖等手段。

将互联网医疗病历纳入统一病历管理体系!山东出台基础医疗质量巩固...

9.确保病历记录真实性和时效性。医务人员要按照对应权限及时完成各项病历记录，重点关注诊疗过程关键节点记录的及时性，提高关键诊疗行为相关记录完整率。10.提升病历内容完整性和连续性。规范关键诊疗环节记录，关注手术及有创操作、特殊检查治疗、抢救等诊疗行为的病历记录质量及知情告知，通过病程记录及时反映对各类检查...

医生必备的病历质量提升攻略!洞悉质量内涵,规避医疗纠纷

病历书写首先要遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”12字基本原则,具体应做到以下两点(www.e993.com)2024年11月16日。一、病程记录时限要求1.书写首次病程记录应在患者入院后8h内完成,急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后6h内据实补记,并注明抢救时间及补记时间。2.对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录,病危患者每天至少1次...

浦北一男婴就诊后死亡,家长向医院索赔89万元

2024年1月19日,该公司作出司法鉴定,小昌在三医院住院期间的电子病历存在修改痕迹及院方违反《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定。司法鉴定显示,小昌在三医院住院期间的电子病历存在修改痕迹。之后,韦先生夫妇及三医院申请对涉事两家医院的诊疗行为对小昌死亡结果是否存在医疗过错、是否存在因果关系等进行司法鉴...

求解规培制度之困

2010年,卫生部印发《病历书写基本规范》的通知,对门(急)诊、住院病历做出细则要求,该通知写道,这一要求的目的是规范我国医疗机构病历书写行为,提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全。这意味着对病历书写的要求更加严格。但不可忽视的现实是,病历书写的流程在落地过程中,出现变形。

永城市中医院医疗管理制度_制度体系_基础信息_永城市中医院_卫生...

1、对所管的患者每日至少查房一次,一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次,危重患者和新入院患者及手术患者重点查房并增加巡视次数,发现病情变化及时处理。2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录,审查和签发实习医师处方和化验检查单,及时落实...

【最新修订】22年电子病历评级数据质量要求,怎么打开思路找突

●数据的及时性:血凝常规采血时间与上机时间间隔时间太长,不符合质控要求等。数据质量控制--如何打开突破口AI病历质控以提高医疗质量为核心内容,基于知识图谱与强大的自然语言处理技术,应用完善的质控规则,对每份病历书写内容进行一致性、逻辑性、合理性校验,实现病历文书的全程监管与智能检测。