【收藏】诊疗计划、病程记录该怎么写?病历常见问题分析来了!

⑥各种知情谈话记录;⑦各种会诊记录;⑧新诊断的确定或原诊断的修改,并说明诊断依据和鉴别诊断;⑨抢救记录;⑩出院(死亡)记录。患者交接时要写出交接班、转科记录。住院时间长写阶段小结。1.感染未指明部位错误示例主诉:间发皮肤出血点、发热1年。(病史、体格检查略)入院诊断:急性淋巴细胞性白...

山东大学齐鲁医院被罚!病案复印管理不善导致病案信息泄露、未按规...

病危患者病程记录:根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。病重患者病程记录:至少2天记录1次病程记录。病情稳定的患者病程记录:至少3天记录1次病程记录。抢救记录:因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。记录抢救时间应当具体到...

男童输液后身亡,医院承认修改病历!官方通报详情

一般来说，病历需要在规定完成时间内完成，完成后通常就不能修改了。特别是门诊病历已经打印交付给患者，出院病历已经被复印封存，原始病历无论如何都不能再修改了。下面这个表格，大家可以一起复习一下。表.各项病历的完成时间修改病历是可以的，但是如果是“篡改”就是违规的了，二者有什么区别呢？临床工作中，病历...

赔偿超百万!停经35周,曾孕4产3的高龄孕妇要求终止妊娠,术后死亡...

在《病历书写基本规范》中对各项病历书写时间都有明确的规定,比如入院记录应于患者入院后24小时内完成,术后第一次病程记录于手术后即时完成,手术记录应当在手术完成后24小时内完成等等。由于医生在日常工作中需要面对大量的患者,导致他们难以在有限的时间内完成所有病历的书写,再加上部分医生可能未接受过充分的病历书写...

男童输液后身亡,医院承认修改病历!官方通报详情:接诊医师被立案...

根据照片,卫生院第一次提供的病历上显示,就诊时间为8月20日15点30分,并注明检查结果为“两肺呼吸音清”;但该院第二次提供的病历上,则显示就诊时间为8月20日22点28分。并且,第二次病历上的检查结果也变为“两肺呼吸音粗”,增加“伴恶心呕吐,呕吐1次为胃内容物”等内容。针对此事,9月27日,浙江苍南县卫...

醴陵市中医院智慧医院更正公告

(①.门诊、住院医生站支持开嘱与病历书写一体化集成界面展示,支持选择一个病历模板进行病历书写;②.病历模板制作支持通过拖拉结构化字段或固定模板字段的方式进行病历格式的制作)(2分)(3)为体现病历的安全管控,要求演示系统可以记录电子病历的操作痕迹和日志(www.e993.com)2024年11月16日。(①.日志内容包括但不限于操作时间、操作人、操作电脑IP...

急诊使用散装急救药品未收费被指未用药!胸痛患者死亡后,卫健委...

当年6月,患方向区卫健委投诉,指出医方存在伪造双联抗血小板治疗的病历;拒绝提供与纠纷有关的病历资料;没有书写制作提供有关五项有创诊疗操作记录等问题,要求公开调查处理结果。卫健委在调查后针对患方投诉内容做出认定:1.《抢救危重病人记录》中,03月14日02:20记载的“安返抢救室,行床边超声检查”与“给予某...

34岁患者就诊回家后意识不清,当日死亡,家属起诉索赔59万丨医法汇

门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。本案中,...

关于开展2024年度全省卫生系列高级职称评审工作的通知

④担任副主任技师期间,平均每年参加本专业工作时间不少于35周。申报副高级资格,须完成以下工作量要求:①担任主治医师期间,完成规定的工作数量要求(附件3)。②担任主管护师期间,平均每年参加临床护理、护理管理、护理教学工作时间总计不少于40周,病历首页责任护士和质控护士记录累计不少于480条(急诊、重症、手术室、血...

违反首诊负责制的4种情形,医生切勿踩“雷”

（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。二、首诊负责制度面临哪些法律风险？（一）病历书写不规范方某...