案例回顾:肺癌患者住院治疗中死亡,医方因病历书写不规范而担责

根据鉴定意见，本例不属于对患者人身的医疗损害，故原告要求被告赔偿的诉讼请求，于法无据，本院不予支持。根据鉴定意见，被告在医疗活动中存在诊疗过程记录不完整、病历书写不规范、未随访血常规、未及时行心电图检查等不足，虽然上述不足与患者死亡的人身损害结果不存在因果关系，但会导致原告方对医院诊疗活动产生合理...

病历不一定要用蓝黑墨水写

原卫生部《医疗机构管理条例实施细则》中要求门诊症病历保存15年,住院病历保存30年,死亡病历长期保存(20年以上);而《病历书写基本规范》中具体规定为:病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。蓝黑墨水也被称为档案墨水,蓝黑写出的字迹相对于其它墨水的字迹可以更加精确地测定...

农村部公告 第734号 | 《动物诊疗病历管理规范》和修订版《兽医...

1.住院病历内容包括基本信息、入院记录、病程记录、检查报告单、影像学检查资料、病理资料、知情同意书等。动物诊疗机构可以根据诊疗活动需要增加相关内容。2.入院记录包括入院时间、主诉、现病史、既往史、检查结果、入院诊断等内容。动物入院后,执业兽医师通过问诊、检查等方式获得有关资料,经归纳分析形成入院记录并...

这样复制粘贴电子病历风险大,有医师篡改电子病历被暂停执业!

《电子病历系统功能规范(试行)》规定,对电子病历数据的创建、修改、删除等任何操作自动生成、保存审计日志(至少包括操作时间、操作者、操作内容等),并提供按审计项目追踪查看其所有操作者、按操作者追踪查看其所有操作等功能。患者门急诊就诊结束或住院患者出院后,医疗机构应适时将电子病历转为归档状态,未经许可不得擅自...

样本来了!病历内涵质量提升行动方案(2023-2025年)实施细则

1.恪守病历书写时限。(1)医务人员应严格按照《病历书写基本规范》《日间医疗质量管理暂行规定》要求及时完成各项病历记录。应严格落实医疗质量安全核心制度要求,三级查房记录时间和频次应当符合规定。应在实施相关医疗行为前完成知情同意书签署。(2)管理部门重点督查首次病程记录、入院记录、抢救记录、麻醉记录、手术记录...

违反首诊负责制的4种情形,医生切勿踩“雷”

（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体(www.e993.com)2024年11月14日。2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。二、首诊负责制度面临哪些法律风险？（一）病历书写不规范方某...

行风建设_巢湖市妇幼保健计划生育服务中心

(一)泄露患者隐私或者个人信息;(二)出具虚假医学证明文件,或者未经亲自诊查、调查,签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件;(三)隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料;……(五)利用职务之便,索要、非法收受财物或者牟取其他不正当利益,或者违反诊疗规范,对患者实施不必要的...

收藏| 病历书写基本规范与病历管理制度_腾讯新闻

一、住院病历基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。2、书写病历时,除医嘱需要“取消”及上能医师(含签名)时使用红色墨水外,住院病历书写一律使用蓝黑墨水。3、病历书写发使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译...

病历书写不规范,多家医院被处罚!

而国务院卫生主管部门对“填写并妥善保管病历资料”的规定具体就是2010年原卫生部印发的《病历书写基本规范》和2013年原国家卫计委、国家中医药管理局印发的《医疗机构病历管理规定(2013年版)》。多个法条都对病历规范有要求医务人员需警惕!不规范填写病历或保管病历,不但要受卫生行政法规的处罚,还要接受医保基金监...

【关注】门(急)诊病历书写同样很重要!注意这几点,规避医疗纠纷

《病历书写基本规范》第14条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。法律解读从法律层次上看,“及时”既是一个弹性标准,但也包含了刚性要求。结合其他条文,有明确时间限制规定的,“及时”的要求就是刚性的,书写必须在限定时间内完成;没有明确时间限制规定的,“及时”的要求就是弹性的,应当结...