【收藏】诊疗计划、病程记录该怎么写?病历常见问题分析来了!

现病史:患儿祖父代诉,患儿出生后易“感冒”,口唇发绀,出生4个月时因“感冒”就医,发现心脏杂音,诊断为先天性心脏病(具体不详),患儿平时玩耍时稍运动即需蹲下休息...(既往史、个人史略)体格检查:...专科情况:心前区未见隆起,未触及震颤,心界叩诊,心尖于左第5肋间锁骨中线处,胸骨左缘3-4肋可听及III级收缩...

1235阳性?这种罕见的乙肝五项报告该怎么看

既往史:既往有“心脏瓣膜病、双侧股骨头坏死、慢性左心功能不全、心功能III级”(具体治疗不详);有“肾性贫血、腰椎滑脱症、腰椎椎管狭窄症”病史,有“前列腺增生”病史,有“乙肝”病史,具体不详。否认药物及食物过敏史。辅助检查:感染性疾病筛查:乙肝表面抗原(HBsAg)3054.699(IU/ml)↑,乙肝表面抗体(HBsAb...

关节变形,手指缩短!透析患者最怕的“变形金刚”该怎么防?

血透18年,关节变形5年伴骨痛8月。3.现病史:患者规律血液透析18年,每周3次。5年前出现双手关节变形,手指缩短,身高降低5cm。8月前无明显诱因出现全身皮肤瘙痒,累及胸背部、四肢更为突出,皮肤无破溃、流脓。双上肢及双下肢关节骨骼疼痛不适,伴夜间睡眠障碍。4.既往史:有“痛风性关节炎”病史20+年。5...

APTT单独延长,这份报告检验人该如何“验证”?

心肺腹未触及明显异常。既往史2013年于A医院行卵巢囊肿切除术。2013年发现桥本甲状腺炎,行甲状腺药物注射治疗,目前口服“甲状腺素片”。2017年发现慢性浅表性胃炎、结肠多发息肉、宫颈炎、左膝关节炎。否认高血压、糖尿病、冠心病、肾病等病史。否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,否认重大外伤史,否认输血史,否...

病例分享丨一例贲门失弛缓症患者的麻醉思考

现病史患者1月前无明显诱因开始出现进食哽噎,偶有恶心、呕吐,无反酸烧心,无腹痛腹胀,在当地医院查胃镜、上消化道钡餐造影提示:贲门失弛缓症。发病以来,诉体重明显降低。既往史平素健康状况良好,20年前行贲门扩张术,否认肝炎、结核或其他传染病等病史及其密切接触史,否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史,否认外伤...

病例分享 | 反复腹痛、水肿,疾病沉疴20余年,罪魁祸首竟是罕见HAE

追问病史:23年前产后开始无明确诱因反复出现双手、双足背浮肿,2-3天可自行缓解(www.e993.com)2024年12月19日。约8年前开始无诱因反复出现面部浮肿,浮肿从额头开始向下蔓延,一般持续5-7天可自行消肿,平均每年发病3-5次,抗敏药物等均无效。既往史:反复过敏史,曾检测过敏原对多种食物过敏。否认其他慢性疾病病史。

VTE防治现状和问题系列探讨二:血栓新旧迷离,血栓指标出奇

既往史:2年前行胸壁肿物切除术、12年前右脚行皮瓣移植术(见图1);图1患者现病史及既往病史术前检查:超声提示左下肢腓静脉、胫静脉、肌间静脉多处血栓,遂临床择期手术,请心内科会诊并建议抗凝治疗(见图2)。检验提示:凝血7项和血栓4项大致正常(见图3)。

24岁的年龄,60岁的腿

患者病历??主诉及现病史:左膝疼痛多年。??既往史:无。??查体和专科情况:伸直差5度。摩膑阳性。膝外翻15度。??辅助检查:X线:结果重度骨关节炎表现。骨赘较多,髌骨关节和胫股关节都有。MRI:重度骨关节病表现。??诊断或印象诊断:左膝重度关节炎;左胫骨外侧平台骨软骨缺损;左膝外翻。

举案说法患方要修改病历 医院该怎么办

病历资料中的信息,按照来源可分为患方自述部分和医方记录部分。患方自述部分包括主诉、现病史、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史等。除此之外的其他部分则为医方记录部分。此外,病历资料按照保存形式的不同,可分为手写病历、打印病历与电子病历。

门诊电子病历优秀率提高7倍 这家医院怎么做到的?

(既往史、家族史、月经史、婚姻史、建议)要素个数4项之和构成,具体计算方法如下:(1)主诉要素:发病部位、症状、发病时间各记1个要素,全身性症状(如发热)记2个要素;(2)现病史要素:每项病情特点记1个要素;(3)查体要素:每项体征或检查检验结果记1个要素;(4)其它要素:既往史、家族史、月经史、婚姻史、建议...