病历书写时间减少40%,“医疗输入法”投入使用

除了专业的医学词语，输入法中的“病历助手”也是加速病历书写的重要工具。“我们通过一线调研发现，医生书写的电子病历有一部分是结构化的。因此我们和地坛医院的专家合作，收集了大量的病例数据，再通过效率型工具进行整合，形成结构化内容呈现给临床医生。一些患者的个性化内容，医生可以通过专业输入法来进行增删。”腾讯...

病历书写时间减少40%,北京地坛医院怎么做到的?

根据原卫生部2010年印发的《病历书写基本规范》,医生通常需要书写门(急)诊病历和住院病历。以住院病历为例,其中包含住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书等十几项内容,这都需要由医生完成。有数据显示,通常,住院部一位临床医生每天要负责5-10位患者,每天花费在病历撰写上的时间3-6个小时不等...

【收藏】诊疗计划、病程记录该怎么写?病历常见问题分析来了!

书写病情记录,在同次记录中,若前面叙述过病变部位,其后方可用“局部”一词,否则将不知所指。此外,入院体检中遗漏了左胸壁皮下积液这一体征。5.不可用诊断代替体征错误示例诊断:左侧乳腺癌,肝转移,术后半年。病程记录:患者一般情况可,体温正常,进食仍差。体格检查:左下胸壁有少许积液...评析胸壁少许...

合规修改病历 医务人员应这样做

《病历书写基本规范》第七条明确了病历修改规则:“病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”然而,该规定较为模糊。在临床实践中,医务人员修改病历的行为仍然常常引发争议。合规修改病历的考量因素病历是...

男童输液后身亡,医院承认修改病历!官方通报详情

修改病历是可以的，但是如果是“篡改”就是违规的了，二者有什么区别呢？临床工作中，病历书写“瑕疵”是很常见的，出现错字、漏字、年龄性别书写错误等问题进行病历修改是不可避免的，特别是复制粘贴的情况下，可能连病情都是错误的。上级医师进行病历质控审核时发现书写问题，有责任对“瑕疵内容”进行修改。修改病历...

身亡儿童病历遭修改,医疗记录做好“留痕”才让人信服

今年5月,中国研究型医院学会医药法律专业委员会召开“依法廉洁从业和病历证据问题学术研讨会”,发布了《关于病历真实性的专家共识》(www.e993.com)2024年11月12日。该《共识》明确指出:病历书写完成后,如需补充或更正,应采取补正方式,不得直接修改已完成内容。然而,在此次事件中,当事医生不仅自行修改病历,还抹去了原有内容,其操作显然存在严重问题,...

男童输液后身亡,医院承认修改病历!官方通报详情:接诊医师被立案调查

临床工作中,病历书写「瑕疵」是很常见的,出现错字、漏字、年龄性别书写错误等问题进行病历修改是不可避免的,特别是复制粘贴的情况下,可能连病情都是错误的。上级医师进行病历质控审核时发现书写问题,有责任对「瑕疵内容」进行修改。修改病历时,按照规定采用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨的前提下修改错误内容,不...

未来医院变形记:生成式AI将病历书写从8小时缩短至25分钟|创新场景

临床流程的加快，使得病历书写成为了瓶颈。大量的医生在下班后甚至要完成一天中近100台手术的病历文书。”上海市一医院调研总结，医生书写一份病历的时间大概在5到10分钟。如果按照每天近100份病历的工作量，假设每份病历都以最快时效5分钟完成，医生一天至少要花费8个小时在病历书写上。“机械化的工作耗费了年轻医生...

病历书写不合规不等于不真实

病历书写不合规,即病历书写的时间、体例、格式、内容等不符合法律、法规、规章规定的情形。目前,病历书写不合规行为的认定,主要以《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范(试行)》等文件为参考依据。“这些文件多是国家为规范医疗机构病历书写行为而颁布的规范要求,属于管理性文件,目的在于提高病历书写质量、保障医疗...

死亡和非医嘱离院病历书写常见错误汇总,上报时这5类需注意~

死亡病历书写常见错误汇总一、病案首页病案首页是将患者住院期间相关信息精练汇总在特定的表格中,形成病例数据摘要,内容包括了患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。常见错误:1、出院日期填写错误该项常见问题为出院日期与死亡时间不一致,多为小时或分钟不一致。