医生注意!病历书写不规范最高罚6万!

既往史:平素身体健康状况,仔细描述结核、肝炎、疟疾等传染病及传染病密切接触史,高血压病史(时间、治疗及控制情况)、糖尿病病史,心脏病病史,脑血管疾病病史,输血史,献血史,手术、外伤史(何时、何地及治疗情况),药物过敏史(过敏表现,缓解方式),食物过敏史,预防接种史等。个人史:生长于原籍,文化程度,有无外地长期...

伪造、篡改、隐匿病历……一医院违法事实多达10处!以此为戒,教你...

除了对首程记录中的过敏史部分进行修改,该院医护还在患者发生过敏性休克后多次修改病历:1.分别于5月5日20:56、20:58、23:44多次篡改病历资料,将入院记录中“头孢曲松钠过敏”改为“过敏史不详”,将“无烟酒嗜好”改为“有烟酒嗜好”,将“无压痛”改为“有压痛”,将“肛门正常,外生殖器正常”改为“肛门未查...

病历书写的七大技巧及要点,超实用!

体检要认真仔细进行,按诊断学入院记录的要求书写好,重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等,颈抵抗感是否有,颈静脉是否充盈,双肺是否有啰音,心脏是否有各种杂音及其传导,胸部叩诊是否有实变,腹部的望、触、叩、听检查情况,重点是肠鸣音...

到底该如何保护你,我的病历

根据《病历书写基本规范》的规定,门(急)诊病历首页、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。入院记录患者一般情况则包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等等,患者在就诊过程中需要向医务人员提供...

如何提升「病案首页和入院记录」病历内涵质量?常见缺陷有哪些?

1.诊断和手术操作填写完整规范、编码正确,并与病历书写相符合。2.各项目填写完整、正确、规范。(二)质量缺陷清单1.主要诊断选择错误。2.主要诊断书写不规范。3.其他诊断漏填、错填、多填或书写不规范。4.主要手术(操作)选择错误。5.手术(操作)名称漏填、错填或书写不规范。

门(急)诊诊疗信息页质量管理规定(试行)发布!

(七)药物或其他过敏史:指患者在本次门(急)诊就诊以及既往就诊过程中,明确的药物或其他过敏史,并采集引发过敏反应的具体药物或其他过敏原,如:青霉素、芒果、花粉等(www.e993.com)2024年11月26日。(八)就诊卡号或病案号:指本院在实名就诊的基础上,为患者门(急)诊病案设置与身份证明编号相关联的唯一性标识号码,保障患者就诊信息可检索汇总。

国家卫生健康委办公厅关于印发门(急)诊诊疗信息页质量管理规定...

(七)药物或其他过敏史:指患者在本次门(急)诊就诊以及既往就诊过程中,明确的药物或其他过敏史,并采集引发过敏反应的具体药物或其他过敏原,如:青霉素、芒果、花粉等。(八)就诊卡号或病案号:指本院在实名就诊的基础上,为患者门(急)诊病案设置与身份证明编号相关联的唯一性标识号码,保障患者就诊信息可检索汇总。

AI帮我抢到了专家号

一个多月前,这款应用在武汉协和医院测试上线,现在已有10余个科室试用。武汉协和医院皮肤科主治医师朱今巾是第一批试用AI智慧门诊的医生,4月的一天,她发现门诊系统里出现了一个“预问诊”条目,里面有即将进诊室的患者的病案信息,包括症状、患病时间、用药情况、过敏史等。

永城市中医院医疗管理制度_制度体系_基础信息_永城市中医院_卫生...

(1)讨论情况应及时摘要记入病程记录中,可另页书写,也可记录在病程记录中,内容包括:姓名,住院号,记录时间,讨论时间,主持人姓名及专业技术职务,参加人姓名及专业技术职务,讨论意见,签名等。(2)“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断,治疗意见,要求集中主题,归纳讨论总结性意见,讨论记录由...

人工智能是怎样帮助医生提高病历书写效率的?

智能交互采集完整病情:对话机器人模拟医生问诊流程,智能采集患者病情信息,包括主诉、现病史、既往史、过敏史、月经婚育史、个人史等信息,并根据患者回复动态追问,帮助医生深入了解患者情况。规范EMR生成与一键导入:信息采集完成后,自动生成规范化的电子病历文本;医生确认无误可一键导入EMR系统,有效节省医生书写病历时间。