【收藏】诊疗计划、病程记录该怎么写?病历常见问题分析来了!

入院诊断:急性淋巴细胞性白血病L1型。病程记录:患者高热、头昏、乏力、恶心。体格检查:T39??C,HR120次/分,R24次/分,贫血貌,浅表淋巴结不肿大,肝脾未扪及,双肺呼吸音粗,无明显啰音,目前诊断明确,为急性淋巴细胞性白血病L1型,经多次化疗,效果不佳,周围血可见大量幼稚细胞,现患者感染症状严重,患者为难治性白...

蒋宋怡:用医疗大模型辅助病历书写,把时间还给医生

通过合作医院的应用，已经显示出大模型的辅助书写功能可以很好地实现病历质量及病历书写效率的双提升，病历书写效率提升5-10倍，内涵质量更有保障。同时，他特别强调，病历辅助书写的定位是帮助和引导正确书写高质量病历、培养临床思维，但绝不是替代医生书写病历。与CDSS结合形成业内强竞争力CDSREPORT｜PART2蒋宋...

病历书写的七大技巧及要点,超实用!

体检要认真仔细进行,按诊断学入院记录的要求书写好,重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等,颈抵抗感是否有,颈静脉是否充盈,双肺是否有啰音,心脏是否有各种杂音及其传导,胸部叩诊是否有实变,腹部的望、触、叩、听检查情况,重点是肠鸣音...

将医疗大模型训练成病历质控员总共需要几步?丨@攻城狮

医生在书写鉴别诊断文书时，可以通过右下角弹窗的信息，在三个自动生成的鉴别诊断结果中进行选择或评价。自动生成的鉴别诊断结果包括三部分内容：一是初步诊断，二是诊断依据，三是鉴别诊断。医生可以对三个部分的内容分别复制和回填，也可以对自动生成结果进行评价，评价结果可以进一步用于优化鉴别诊断推荐结果。全福亮介绍...

医生必备的病历质量提升攻略!洞悉质量内涵,规避医疗纠纷

一份病历书写得怎样,一看是否“规范”,二看“内涵质量”。通常情况下,医生对病历规范的格式比较注重,往往忽略了“质量内涵”,而“质量内涵”即“临床思维”,是病历的灵魂。一份病历缺乏质量内涵往往体现在以下7点。1.主诉与现病史不相关、不相符。2.现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治...

西安市中医医院2020年优秀评比,获奖人员病历书写心得SHOW给你看(二)

1.书写病历是一件很正式的文案工作,但有它应有的规矩,这个规矩就来自各项医疗核心制度,大家应该认真贯彻,因为确实可以让我们安全的工作(www.e993.com)2024年12月19日。2.各种疾病有自己的特殊表现,特色的鉴别诊断,各自的诊疗原则,尤其是这些框架下的原则是我们需要首先体现的和不能违反的。二、分清轻重缓急,梯次处理,统筹安排。平时一线的医生...

病历管理出问题,多家医院被罚!

由此可见,写好病历也是在保护医疗机构自己。医院管理病历应当注意这些细节根据一些通报案例整理发现,医院“病历问题”主要体现在以下5个方面:01未按规定给归档病历签名一般来说,首次病历记录必须由注册执业医师书写,医嘱必须由注册执业医师签名,上级医师查房记录必须有上级医师的签名,不能代签、伪造签名,当然也不...

【注意】病历及病案首页书写相关注意事项

病历书写1.主诉:患者就诊时的主要症状+时间;要求文字简练,准确表达;一般不超过20个字;一个好的主诉可以反映疾病本质由主诉可大体知道疾病的诊断。常见错误:字数过多;描述笼统等等。2.现病史:是病史中的主体部分,它记述疾病从起病就诊时,疾病的发生发展及其变化经过及诊治情况,包括七个内容一个自然段,现病史...

永城市中医院医疗管理制度_制度体系_基础信息_永城市中医院_卫生...

(1)讨论情况应及时摘要记入病程记录中,可另页书写,也可记录在病程记录中,内容包括:姓名,住院号,记录时间,讨论时间,主持人姓名及专业技术职务,参加人姓名及专业技术职务,讨论意见,签名等。(2)“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断,治疗意见,要求集中主题,归纳讨论总结性意见,讨论记录由...

...2017医疗纠纷诉讼情况大数据分析|大数据|医疗|纠纷|鉴定|病历|...

病历书写、病历管理与判断医方是否履行告知说明义务、诊疗活动是否符合当时的医疗技术水平密切相关。病历资料是医疗损害鉴定的关键材料;伪造、篡改、毁灭病历资料的,可无需鉴定而推定医方有过错;因病历书写瑕疵影响医疗损害鉴定的,由医方承担不利后果。病历书写、修改瑕疵主要体现在病历书写错误、字迹潦草无法辨认、漏签名...