抢救记录如何写?
1.护理记录前后不一致:护理记录前后矛盾,导致无法准确判断患者病情。例如:患者前面记录病情变化时写明患者处于深昏迷状态,而在最后评价时却写成「浅昏迷,神志模糊」。2.护理记录与医嘱不符:有医嘱无护理措施记录,有护理措施记录无医嘱,医嘱时间与护理措施执行时间不符。3.医护记录不吻合:面对同一位患者,而医生写...
医生必备的病历质量提升攻略!洞悉质量内涵,规避医疗纠纷
1.书写首次病程记录应在患者入院后8h内完成,急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后6h内据实补记,并注明抢救时间及补记时间。2.对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录,病危患者每天至少1次,记录时间应具体到分钟,对病重患者,至少2d记录1次,对病情稳定的患者,至少3d记录1次,会诊当天、输血当天,出院前...
病历书写的七大技巧及要点,超实用!
体检要认真仔细进行,按诊断学入院记录的要求书写好,重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等,颈抵抗感是否有,颈静脉是否充盈,双肺是否有啰音,心脏是否有各种杂音及其传导,胸部叩诊是否有实变,腹部的望、触、叩、听检查情况,重点是肠鸣音...
【收藏保存】病案管理及质控要点汇总
医师在书写病历时对CT/MRI、超声、内镜检查、病理检查、细菌培养检查、重要阳性和阴性化验的结果等一定要在病程中记录分析,并对影响患者治疗的原因予以说明。四、诊疗行为记录符合率(考核临床医师病历书写时对诊疗行为记录情况)指标十一抗菌药物使用记录符合率定义:单位时间内,抗菌药物使用医嘱、病程记录相对应的住院...
求解规培制度之困
在杨诺规培的科室,医院实行三级查房制度,规培生首次查房,需要在当天完成首次病程和大病史,原则上,第二天主治医生查房,一周以内,主任医师会再次查房。实际上,即便他们没查房,需要写的病程、病史都会交由规培生完成,一共是15页的三级查房记录。“写病历有时是无中生有的过程”,杨诺向记者感慨。
【收藏】医院等级评审门急诊工作制度汇编
10、需急诊留观的患者,医师写好病历并亲自向急诊医师交接患者(www.e993.com)2024年10月20日。11、需收住院的门诊患者,医师按各科住院标准收治患者。12、开诊断证明时,按要求记录在门诊病历(手册)上,诊断证明的各项内容必须真实准确。13、门诊各科辅助检查结果做到准确及时。14、门诊手术要按规定的范围实施。外科医师加强对换药室、治疗室的检...
永城市中医院医疗管理制度_制度体系_基础信息_永城市中医院_卫生...
(1)讨论情况应及时摘要记入病程记录中,可另页书写,也可记录在病程记录中,内容包括:姓名,住院号,记录时间,讨论时间,主持人姓名及专业技术职务,参加人姓名及专业技术职务,讨论意见,签名等。(2)“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断,治疗意见,要求集中主题,归纳讨论总结性意见,讨论记录由...
【焦点】病历管理制度要点解读|护士|经治|质控|医嘱|同意书|医疗...
基本要求1.医疗机构应建立住院及门、急诊病历管理和质量控制制度,严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定,建立病历质量检查、评估与反馈机制。2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范,并明确病历书写的格式、内容和时限。3.实施电子病历的医疗机构,应当建立电子病历的建立、记录、修改...
护理记录书写规范来了,讲得很全面,建议收藏!(附不规范案例)
首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。11数字一律有阿拉伯数字及公认的英文缩写字母。二、记录的内容首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成。首次护理记录的内容包括...
病案首页填写规范与质控要求
规范要求:指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中,明确的药物过敏史,并填写引发过敏反应的具体药物,如:青霉素。质控检查:查阅入院记录的既往史是否有无药物过敏,病程记录中是否有药物过敏。14.血型规范要求:指在本次住院期间进行血型检查明确,或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字...