病历最新专家共识发布

第十七条规定“电子病历应当设置归档状态,医疗机构应当按照病历管理相关规定,在患者门(急)诊就诊结束或出院后,适时将电子病历转为归档状态。电子病历归档后原则上不得修改,特殊情况下确需修改的,经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。”2.解读说明:上述规定明确电子病历是可以修改的,但修改电子病历是有...

关于举办2024中国康复医学会康复质量控制工作委员会学术年会的...

病历应真实、完整、规范,符合国家和行业的病历书写要求。病历内容应详细记录患者的诊断、治疗过程、康复评估及治疗效果等信息。病历应体现康复治疗的创新性、科学性和实用性。二、展示细则1.初审所有参评病历需提交电子版一份(要求为.doc或.docx格式),主要评估病历的完整性、规范性和基础质量。2.复审通...

一张CT片子套多个病历!医生实名举报无锡虹桥医院涉嫌骗保

李医生告诉记者,有的片子还有这样的错误:拍片子时,患者是面对医生的,片子上的左侧实际为患者的右侧,但有患者的病历诊断上写着“大脑左侧梗塞”,她的片子显示是右侧:“(患者)年龄73,这个报告内容,左侧基底节区梗塞,实际上这个是哪里?这叫右侧,也就是一个人站到你对面看的图像,这就是后填的假图像。”就在朱成...

浙大二院国内首发AI电子病历模型,最短数秒内出一份出院小结

7月19日，在2024华夏健康数据与数字医学论坛“数智创新赋能智慧医院建设”分享中，浙江大学医学院附属第二医院（以下简称“浙大二院”）正式发布了Medcopilot，成为全国首家在电子病历系统中嵌入AI大模型的医疗机构。这一重磅消息，受到该领域众多专家的关注。Medcopilot发布仪式，浙大二院供图据了解，Medcopilot基于浙...

三家三甲医院提供完整病例:证实NK细胞免疫治疗安全有效

图2.2020年1月3日确诊为胃癌（IV期，cT4，cN0，cM1）患者的临床病史、治疗和就诊示意图（V0）胃体、胃底、贲门部位可见一肿瘤，未突破浆膜，大小约6.0×6.0×4.0cm。另有一直径3cm的肿瘤侵入胰尾，考虑为转移性癌，未能切除（图3（a）和（b））。术后病理结果为胃中分化腺癌，...

伪造、篡改、隐匿病历……一医院违法事实多达10处!以此为戒,教你...

根据《病历书写基本规范》第三条的规定:“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范(www.e993.com)2024年11月16日。”伪造病历主要表现在对于患者没有进行诊疗的事项进行虚假编造。医疗机构在主观上具有通过虚构诊断事项、掩盖真实的诊疗情况,从而逃避相关法律责任,或者谋取非法利益。比如医生事后补写病历资料(医护人员根据《病历书写基本规范》...

未来医院变形记:生成式AI将病历书写从8小时缩短至25分钟|创新场景

大量的医生在下班后甚至要完成一天中近100台手术的病历文书。”上海市一医院调研总结，医生书写一份病历的时间大概在5到10分钟。如果按照每天近100份病历的工作量，假设每份病历都以最快时效5分钟完成，医生一天至少要花费8个小时在病历书写上。“机械化的工作耗费了年轻医生大量的时间和精力，有何举措能够将他们从重...

省属医管中心组织开展全省三级公立医院病历质量督查

本次督查共覆盖92家三级公立医院,抽查出院病历1840份,其中省属医院17家341份,市县级医院75家1499份。督查主要以查看病历的内涵质量、完整性、规范性和及时性为核心,重点检查病案首页诊断、其他字段信息书写质量,重大检查结果记录符合率、关键诊疗行为记录符合率,病历归档质量等内容。本次督查发现部分病历内涵质量不足、病...

死亡和非医嘱离院病历书写常见错误汇总,上报时这5类需注意~

1、病情发生、发展变化记录过于简单。例:某患者主动脉夹层瘤破裂出血,在入院情况栏中记录“胸、腹、背部剧烈疼痛一天入院”,而入院记录主诉、现病史均未出现“胸痛”字样,表明其记录不完整,有缺陷存在。2、未写明死亡原因①死亡记录中应简要分析、记录患者主要死亡原因。

病历是写给谁看的1

一份完整的病历包含了病人的病史、辅助检查、会诊资料、检验报告、手术资料、耗材记录单、护理记录、麻醉记录等。疾病的诊断中包含客观标准和主观标准,病历也分为两部分,一部分是客观病历,一部分是主观病历。客观病历,是指客观的,不掺杂或者很少掺杂医生主观分析的部分,例如“入院志”。入院志里面,医生的文字通常是...