医疗纠纷:70岁患者因肝胆疾病五次住院,医方因病历不规范须担责

2.关于自身免疫性肝硬化。被鉴定人卢某某于2019年12月3日出现间歇性乏力、恶心、食欲不振一周，入院消化内科（住院1次），诊断为肝损害。医疗记录已被审查并提交。医生在诊断时没有考虑自身免疫性肝病。对于鉴别诊断，临时医嘱（12.3）包括自身免疫性肝病筛查和免疫球蛋白测量的医疗说明；但病历中没有化验单，病程...

【收藏】诊疗计划、病程记录该怎么写?病历常见问题分析来了!

入院诊断:急性淋巴细胞性白血病L1型。病程记录:患者高热、头昏、乏力、恶心。体格检查:T39??C,HR120次/分,R24次/分,贫血貌,浅表淋巴结不肿大,肝脾未扪及,双肺呼吸音粗,无明显啰音,目前诊断明确,为急性淋巴细胞性白血病L1型,经多次化疗,效果不佳,周围血可见大量幼稚细胞,现患者感染症状严重,患者为难治性白...

病历书写的七大技巧及要点,超实用!

体检要认真仔细进行,按诊断学入院记录的要求书写好,重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等,颈抵抗感是否有,颈静脉是否充盈,双肺是否有啰音,心脏是否有各种杂音及其传导,胸部叩诊是否有实变,腹部的望、触、叩、听检查情况,重点是肠鸣音...

蒋宋怡:用医疗大模型辅助病历书写,把时间还给医生

基于大模型技术对语言的理解能力、推理能力和泛化能力，惠每医疗大模型Copilot通过各个功能，AI可以给出类似人工专家的意见，提醒病历中的问题并推送修改建议，同时根据患者信息自动生成鉴别诊断、出院小结等病历内容，供医生书写病历时参考。为了让大模型能够适应病历质量管理场景，真正理解病历逻辑、内容和关系，惠每医疗大...

登革热病例激增,再上热榜!中年男子疫区旅行后发热,警惕登革热来袭...

一、病历摘要患者,男,51岁,主因“发热,周身酸痛4天,皮疹1天”入院。患者于4天前着凉后出现发热,体温最高38.3℃,伴乏力、周身酸痛。3天前就诊于社区医院,化验血常规提示“白细胞升高”,给予“左氧氟沙星”抗感染治疗3天,仍间断发热,体温波动在38℃左右,多于午后及夜间出现发热,周身酸痛症状无明显缓解,双下肢有...

1例心悸病例经验分享 探讨双心疾病诊疗流程|失眠|症状|治疗|多梦|...

心悸的鉴别诊断应考虑到心脏因素和非心脏因素,心脏因素可包括心脏器质性病变、各种心律失常,非心脏因素可包括发热、低氧血症、电解质紊乱、贫血、甲状腺功能亢进等非心脏疾病和药物、烟酒及焦虑抑郁状态等(www.e993.com)2024年12月18日。本例患者属于非心脏因素造成的心悸。心悸的抗焦虑治疗包括积极心理支持、抗焦虑药物使用、认知行为治疗和减压训练等...

医学生写的搞笑病历:我们都有犯二的时候!

医学生写的搞笑病历:我们都有犯二的时候!①体格检查:发育正常,营养中等,神清语利,对答切题,全身皮肤粘膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅无,五官端正,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏(头颅无畸形”漏写了“畸形”)。②患者自动出院的时候,学生病程记录写道:患者自动消失。

病历管理出问题,多家医院被罚!

正确的病历修改,只有在病历书写出现错别字时才能修改。按照要求规定不允许涂抹原来的字体,原记录要清晰可辨看得清,以免引起误解和疑问。上级医师应该在修改处签字或盖章,以示负责并写上修改日期。补写病历务必在时效内完成,上级医务人员应审查修改下级医务人员的病历,或者审阅修改实习及试用医务人员的病历。

西安市中医医院2020年优秀评比,获奖人员病历书写心得SHOW给你看(二)

1.书写病历是一件很正式的文案工作,但有它应有的规矩,这个规矩就来自各项医疗核心制度,大家应该认真贯彻,因为确实可以让我们安全的工作。2.各种疾病有自己的特殊表现,特色的鉴别诊断,各自的诊疗原则,尤其是这些框架下的原则是我们需要首先体现的和不能违反的。二、分清轻重缓急,梯次处理,统筹安排。平时一线的医生...