病历最新专家共识发布

只是告知病历应当归档形成病案,不应狭隘地认为病案只是病历的归档文件,缩小了病案的范畴;从病历与病案的装订排序内容来看,病案的装订内容相较于病历,多出了死亡病例讨论记录;医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料,不是电子病历,应纳入病案范畴管理。

中医门诊使用尚医云·云HIS系统进行病历书写和处方开具

1、打开系统界面医生在接诊患者时,首先登录尚医云·云HIS系统,进入医生操作界面。2、使用病历模板根据患者的具体情况,医生可以调用系统内置的病历模板。这些模板涵盖了常见病症和治疗方案,大大缩短了病历书写时间。模板内容包括病史、症状、诊断和治疗建议等。3、个性化编辑医生可以在模板的基础上,根据患者的具体症...

这样复制粘贴电子病历风险大,有医师篡改电子病历被暂停执业!

平时,医务人员在写电子病历时,经常会使用复制粘贴的功能,把一段信息复制到同一病历的其他位置,或移动复制到多个其他病历。这样操作虽然可以节省时间,但也面临着医疗记录的真实性风险:1、复制粘贴不准确或过时的信息;2、复制粘贴患者手写签名、指纹;3、病历前后内容矛盾;4、使用错误的病历、处方模板……进而有...

医生注意!病历书写不规范最高罚6万!

在此之前,河北医科大学第三医院就因病历书写不规范,违反了《病历书写基本规范》的相关规定,接连收到三张“罚单”,罚款累计达6万元;以及舟山市普陀区卫生监督机构对辖区内医疗机构进行双随机检查时也发现,部分医疗机构部分病历书写不及时,患者已就诊结束离开诊所,接诊医生却还没书写病历,存在较大医疗纠纷隐患;哈尔滨某三...

求解规培制度之困_澎湃人物_澎湃新闻-The Paper

为了提高效率,“复制粘贴病历模板”是规培生们心照不宣的方式。曾诗伊反映,病历中很多内容是套话,有些医院会提供模板记录患者病情,比如患者患病期间体重有无变化、大小便有无异常等等。2018年起,杨诺在广州市某三甲医院接受规培,她自创了一个病历模板,包括抢救记录、手术记录等通用内容,在其基础上修改添补,就成了患...

男子就诊病历上现“末次月经”,医院:病历模板忘删了

记者注意到，1月7日，重庆网友“身不由己”发布相关就诊病历图片，并称：“我一公的，他都晓得我末次月经是多久！实在不敢相信这是真的(www.e993.com)2024年11月16日。”图片中，门诊病历显示，就诊患者为男性，就诊医院为重庆市北碚区蔡家医院，就诊科室为内科，主述内容提到：“发热、咳嗽2周；末次月经：2022-12-21。”随后，记者将该...

医院致歉林更新,只称:系医务人员未完成的病历模板!

14日,涉事医院发布声明道歉。声明中表示:“关于病历首页中的婚姻状况,系医务人员未完成的病历模板,现经与林更新先生本人核实,其婚姻状况为:未婚。”医院还称将加强患者信息安全的管理工作。这件事出现后,大家都很为他不平,因为医院是没权利曝光这些的,即便他是个明星。而最近院方也为自己的错出来道歉了,并且说...

让病历具有灵魂

李杰说，“复制粘贴”最多是用于患者病情没有变化的时候，可以在模板的基础上“缝缝补补”——先把病历书写的顺序复制下来，再去修改其中的内容。他在肛肠科轮岗时，每天要写二三十份病历，医生常常会套用一个固定的病历模板，如果患者没有传染病、贫血或手术禁忌，就让患者直接签字，“因为肛肠科大夫只需要关心屁股...

糖尿病专科护理小组工作计划模板,其他护理小组都可以借鉴!

模板1)1、每2月活动及每季度质量检查1次。除了业务知识的培训,采取多种学习形式,包括结合病例分析讨论、举办健康教育小讲堂、请相关专业医生讲课指导等,注重小组成员专业知识水平的提高。2、经常对全院护理进行调研,了解临床护理需求,有针对性的开展工作。

谨防“模板错误”成为医疗安全新威胁

医生所说的模板指的是电子病历模板。病历电子化将医生从繁重的医疗文书中解放出来,他们不必再像过去那样,一字一句地书写病历,只需在固定的病历模板上进行填写即可,有不少是在原来患者的基础上进行改写。“模板错误”指的是医生填写病历时,关键信息没有修改,前面患者“要求流产”这个关键主诉内容没有删除。除了应删未...