永城市中医院医疗管理制度_制度体系_基础信息_永城市中医院_卫生...
2023年12月20日 - 永城网
2、病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3、新入院患者必须书写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯,工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾,个人生活史,女患者月经史、生育史、体格检查、...
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牵住“牛鼻子” 苦练基本功 | 协和内科多措并举提升病案书写质量
2021年12月21日 - 澎湃新闻
总住院医师从病历格式、主诉与现病史、系统回顾与辅助检查、病历摘要和诊断、病历特点、拟诊讨论、诊疗计划等7个方面对小组成员的病历进行书写质量评价,寻找共性问题,提出解决方案,同时帮助住院医师解决病历书写过程中遇到的常见问题。针对病历书写中存在的如“流水账式”现病史记录、“公式化”拟诊讨论等共性问题,内科学...
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分享︱病案书写中常见错误缺陷的点评与分析
2018年3月27日 - 网易
第一年的住院医师应书写住院病历,即指的是包括“系统回顾”、“病历摘要”的大病历。第二年以上(含第二年)住院医师书写住院记录,在书写格式及内容上两者略有不同。住院病历/住院记录培养或培训的重点是:在有限的篇幅内,遵循所掌握的医学知识和技巧,逻辑性、科学性地阐述出此次疾病的整个过程,多次、反复、大量的...
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美国住院医如何记录病史
2019年1月6日 - 网易
生命体征(Vitalsigns)、身高(height)、体重(weight)体格检查(Physicalexaminations):包括基础的心肺功能,与主诉可能相关的器官系统的阴性和阳性体征。在这个板块中充斥着大量的模板、缩写和约定俗成的表达,例如PERRL(pupilsareequal,roundandreacttolight)就是中文病历里的双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在...
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