【收藏】诊疗计划、病程记录该怎么写?病历常见问题分析来了!

本次病程记录,上级医师意见为停抗感染治疗,而改为抗结核治疗,同时行激素治疗,但如此重要医嘱改变未记录其理由。经查阅病历中检验报告单,原来4天前患者在B超引导下行胰腺穿刺活检,病理切片见大片干酪性坏死,诊断为结核病,故上级医师决定停止抗感染治疗,改为抗结核治疗。临床上,凡有重要医嘱改变,均应在病程记录中说明...

男童输液后身亡,医院承认修改病历!官方通报详情

临床工作中，病历书写“瑕疵”是很常见的，出现错字、漏字、年龄性别书写错误等问题进行病历修改是不可避免的，特别是复制粘贴的情况下，可能连病情都是错误的。上级医师进行病历质控审核时发现书写问题，有责任对“瑕疵内容”进行修改。修改病历时，按照规定采用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨的前提下修改错误内...

男童输液后身亡,医院承认修改病历!官方通报详情:接诊医师被立案...

临床工作中,病历书写“瑕疵”是很常见的,出现错字、漏字、年龄性别书写错误等问题进行病历修改是不可避免的,特别是复制粘贴的情况下,可能连病情都是错误的。上级医师进行病历质控审核时发现书写问题,有责任对“瑕疵内容”进行修改。修改病历时,按照规定采用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨的前提下修改错误内容,不...

护理记录单书写范例,做好这些小细节就够了!

内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心),患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗),将转入的科室名称。样例19-2014:10T36℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。言语流利,四肢肌力Ⅴ级,周身皮肤完好。心电监护示...

患者两次开颅术后偏瘫,鉴定无因果关系被判承担55%责任丨医法汇

第一次手术记录系由手术第二助手刘某所书写并签字,赵某作为手术医生既未书写手术记录,也未在手术记录上签名确认,因此该手术记录的真实性现不能认定。患者诊疗过程中两次输血申请单主任医师李某未亲笔签名,且手术《输血治疗同意书》中,患者家属的签名由他人代签。市三院在对患者治疗过程中行为不规范,部分重要病历资料...

中药代茶饮,喝法有讲究!你喝对了吗?

负责科室临床营养风险筛查表的质量监控,参与科间查房、临床营养宣教、身体成分测定、静息能量消耗测定及病历书写等相关工作(www.e993.com)2024年11月15日。如今,各类饮品已经成为了年轻群体的生活必需品,“拼单团咖啡”、“靠奶茶续命”等已经是学校、办公室等场所的高频用语,甚至产生了独有的文化。

全国一等奖!福建这位医生太牛了!这个奖项好特别……

比如,描述头痛时,每个患者的用词都不太一样。有的是像“潮水般一阵一阵”的,有的是“针尖刺脑髓”,有的是“闪电样”剧痛,还有的形容像是“撕裂”一样……这些个体的描述指向了不同的成因,能帮助医生抓住背后的疾病。虽然这些个体描述不一定会都记录在病历里,但一份好的病历书写仍需要医生发现症状与疾病之...

要闻| 交大一附院一周新闻回顾

院科两级常态化开展实习医生病历书写评比活动2020级本科临床医学专业实习医生于5月27日入院实习,目前已完成首轮实习。为做好此次常态化实习医生病历书写评比活动,教学部李雁部长带队,会同教学管理办公室李敏、孙怡华两位老师深入临床教学一线,督导检查了妇产科、儿科、心血管内科、肝胆外科的实习医生病历书写评比活动开展...

医疗为何出错?电子病历和医疗设备不会像医护人员那样思考

电子病历和医疗设备不会像护士和医生那样思考。(本文节选自《当医疗出错时:一位医生的痛与思》一书,译林出版社2023年2月出版,作者丹妮尔·奥弗里(DanielleOfri),系纽约大学医学院临床教授,在美国最古老、最大型的医院之一贝尔维尤医院担任内科医师近30年,著有《病人说,医生听》《翻译医学:我与患者的旅程》《偶...

剧烈头痛的幕后真凶是什么?别漏了这个病因

病历资料男性,54岁,此次住院主因“头痛1个月,加重5天”住院,个人史、家族史无特殊。▌现病史:2019-1-24:因胸闷气短1个月,白细胞升高8天于我院血液科住院,白细胞最高达32.02X109/L,嗜酸性粒细胞(EO)比率最高为77.90%,EO绝对计数最高为24.93X109/L,经静脉注射甲基泼尼松龙80mg,1/日,连续2天后...