男童输液后身亡,医院承认修改病历!官方通报详情:接诊医师被立案...

临床工作中,病历书写“瑕疵”是很常见的,出现错字、漏字、年龄性别书写错误等问题进行病历修改是不可避免的,特别是复制粘贴的情况下,可能连病情都是错误的。上级医师进行病历质控审核时发现书写问题,有责任对“瑕疵内容”进行修改。修改病历时,按照规定采用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨的前提下修改错误内容,不...

5岁男童输液后身亡,医院承认修改病历!官方通报详情

对病历内容的审查，还应抓住一个关键点，即是否违反了《病历书写基本规范》第七条“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”的规定，违背客观事实，恶意进行的涂改和改动，以掩盖病历真实记载的事实。三...

清华长庚医院发布智能电子病历助手等多项成果

此次发布的智能电子病历助手，基于先进ASR语音识别技术（自动语音识别），对医患问诊交谈进行采集并转写成文字上传到大模型，通过声纹对医患双方进行角色区分，随后将语音内容转换为文本数据，并将文本数据输入到大模型中，自动提取并生成患者的详细病历信息，包括主诉、现病史、既往史和过敏史等。自动生成符合医疗规范和匹...

医生注意!病历书写不规范最高罚6万!

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,因此为确保病历书写的客观、真实、准确、及时、完整,病历书写应在患者就诊时及时完成,需要引起医疗机构和医务人员的高度重视,切不可麻痹大意。下面是小编为各位医生整理的大病历书写模板,快快收藏查看吧~大病历书写模板主诉:20字以内,症状及持续时间。现病史:本次就诊主...

病历书写的七大技巧及要点,超实用!

过去史不能遗漏,重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。体检要认真仔细进行,按诊断学入院记录的要求书写好,重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等,颈抵抗感是否有,颈静脉是否充盈,双肺是否有...

重磅!“电子病历分级应用评价”改名 “智慧医疗分级评价”!

新标准增加了中医、中药的要求,增加32项评价内容(www.e993.com)2024年11月12日。主要包括中药:分类、汤药机读标签、煎药相关要求;知识库:行十八反、十九畏、中医禁忌症等的检查;中医治疗:中医临床路径、针灸、穴位等要求;中医病历:中医疾病诊断、中医证候诊断、四诊信息等结构化内容;中药处方格式及书写规范;护理记录:调护执行记录。

到底该如何保护你,我的病历

病历,是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。根据《病历书写基本规范》的规定,门(急)诊病历首页、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。入院记录患者一般情况则包括姓名、...

伪造、篡改、隐匿病历……一医院违法事实多达10处!以此为戒,教你...

除了对首程记录中的过敏史部分进行修改,该院医护还在患者发生过敏性休克后多次修改病历:1.分别于5月5日20:56、20:58、23:44多次篡改病历资料,将入院记录中“头孢曲松钠过敏”改为“过敏史不详”,将“无烟酒嗜好”改为“有烟酒嗜好”,将“无压痛”改为“有压痛”,将“肛门正常,外生殖器正常”改为“肛门未查...

州中心医院接受省临床营养质量控制中心督导检查

专家组对医院“筛-评-诊-治”一体化流程、病历书写规范、营养配制流程、临床营养制度和信息化建设等进行评估和指导。临床营养主要是以营养干预为手段来治疗和预防营养相关性疾病的学科,如大众关注的食物过敏、儿童营养喂养咨询、孕前中后期饮食、体重管理、增强体质等问题,在提高患者治疗效果和生活质量中起着关键作用...

门(急)诊诊疗信息页质量管理规定(试行)发布!

第一条为进一步加强医疗质量管理,提高门(急)诊医疗质量管理的精细化、信息化水平,推动门(急)诊医疗质量提升,依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《医疗质量管理办法》以及《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范(试行)》等法律法规和文件,制定本规定。