【收藏】诊疗计划、病程记录该怎么写?病历常见问题分析来了!

2024年10月25日 - 腾讯新闻

体格检查:T39??C,HR120次/分,R24次/分,贫血貌,浅表淋巴结不肿大,肝脾未扪及,双肺呼吸音粗,无明显啰音,目前诊断明确,为急性淋巴细胞性白血病L1型,经多次化疗,效果不佳,周围血可见大量幼稚细胞,现患者感染症状严重,患者为难治性白血病,对多种药物耐药,合并感染...评析病程记录仅记录“感染症状严重”、“...

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蒋宋怡:用医疗大模型辅助病历书写,把时间还给医生

2024年10月18日 - 百家号

基于大模型技术对语言的理解能力、推理能力和泛化能力，惠每医疗大模型Copilot通过各个功能，AI可以给出类似人工专家的意见，提醒病历中的问题并推送修改建议，同时根据患者信息自动生成鉴别诊断、出院小结等病历内容，供医生书写病历时参考。为了让大模型能够适应病历质量管理场景，真正理解病历逻辑、内容和关系，惠每医疗大...

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病历书写的七大技巧及要点,超实用!

2024年1月11日 - 网易

体检要认真仔细进行,按诊断学入院记录的要求书写好,重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等,颈抵抗感是否有,颈静脉是否充盈,双肺是否有啰音,心脏是否有各种杂音及其传导,胸部叩诊是否有实变,腹部的望、触、叩、听检查情况,重点是肠鸣音...

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广元市第一人民医院在全省住院医师规范化培训病历书写比赛中斩获...

2024年1月11日 - 中国网四川站

通过基地病历推荐上报、专家双盲法评分等环节,对病情的复杂程度、病历书写质量和规范、诊断和鉴别诊断的分析、治疗过程记录等各方面进行评价。此次比赛不仅检验了广元市第一人民医院住院医师的病史采集能力、病历书写能力及病历书写质量,展现了学员们的基础理论水平、临床思维能力和临床诊疗能力以及带教老师和基地的教学质量...

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将医疗大模型训练成病历质控员总共需要几步?丨@攻城狮

2024年4月24日 - 百家号

基于大模型技术的优势，惠每医疗大模型已经实现了鉴别诊断生成、出院小结生成以及病历质控三个临床应用。1.鉴别诊断生成医生在书写鉴别诊断文书时，可以通过右下角弹窗的信息，在三个自动生成的鉴别诊断结果中进行选择或评价。自动生成的鉴别诊断结果包括三部分内容：一是初步诊断，二是诊断依据，三是鉴别诊断。医生可以...

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医生必备的病历质量提升攻略!洞悉质量内涵,规避医疗纠纷

2024年9月10日 - 网易

一份病历书写得怎样,一看是否“规范”,二看“内涵质量”(www.e993.com)2024年12月19日。通常情况下,医生对病历规范的格式比较注重,往往忽略了“质量内涵”,而“质量内涵”即“临床思维”,是病历的灵魂。一份病历缺乏质量内涵往往体现在以下7点。1.主诉与现病史不相关、不相符。2.现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治...

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山东援青:聊城援青开展病历质量大检查大提升专项活动

2024年1月2日 - 新华网青海站

在“8·19中国医师节”来临之际,山东援青专家刚察县人民医院副院长高秀娟组织10名援青专家成立评比小组,开展“以评比促抓质量强规范助力提升”为主题的2023年度优秀病历评比活动。此次活动制定评分标准10项,根据收治与诊疗水平、新技术新业务开展情况、病案首页和病历书写要点、鉴别诊断、检验检查结果分析、医师对病情的...

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34岁患者就诊回家后意识不清,当日死亡,家属起诉索赔59万丨医法汇

2024年9月26日 - 腾讯新闻

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。本案中,医疗事故技术鉴定少数专家认为医方门诊病历书写不规范,未描述血压、呼吸、脉搏、心率等一般生命体征。医疗损害鉴定也认定,医方门诊病历材料缺乏生命体征以及必要性的阴性体征记载,不符合《...

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拓展特色诊疗项目为基层百姓提供高质量卫生健康服务——淄博市...

2022年11月22日 - 鲁中网

团队成员深入精神科病区指导工作,通过现场查房、组织疑难病例讨论及专业讲座等形式,从病历书写、诊断、鉴别诊断、合理用药、减少或消除药物不良反应等各个方面指导基层医务人员的诊疗工作,丰富了基层医务人员的理论知识,提高了他们的诊疗水平。通过每月一次的病历质量讨论会,大大提高了基层医护人员的病历书写水平及病历质量。

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