病历书写时间减少40%,北京地坛医院怎么做到的?

“病历书写是医生成长过程当中必不可少的训练。”丁蕊认为,病历是对患者病情的记录与总结,也是医生的基础能力之一,“我们平时并不觉得它是什么负担,但如果时间过长,或者平时工作比较忙,在病历书写中会相对比较急躁。”丁蕊表示,如果能把医生用于写病历的时间节省出来,拿来与患者进行沟通,或者关注疾病本身的诊疗,把医...

上海交通大学医学院附属第九人民医院因存在病历书写不规范被罚

上海交通大学医学院附属第九人民医院因存在病历书写不规范的医疗过错行为被上海市黄浦区卫生健康委员会罚款1万元。处罚事由显示,经该机关调查核实,患者在被处罚人处住院治疗是,其实际患病为鼻咽癌及软腭癌,但被处罚人在多出病历中遗漏了软腭癌的诊断,且复诊时,接诊医生未完整书写其复诊病历。特别声明:以上内容(如有...

合规修改病历 医务人员应这样做

《病历书写基本规范》第七条明确了病历修改规则:“病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”然而,该规定较为模糊。在临床实践中,医务人员修改病历的行为仍然常常引发争议。合规修改病历的考量因素病历是...

规培必备临床技能:管床(住院)医师的病房工作(原则)

6.书写完整的住院病历。总之,入院手续为以下几项:问病史、开医嘱(开检查单)、写首记及大病历、做心电图、签好相关的知情同意书。ICU入院手续的主要原则:先抢救病人,待病情稳定了才干其它工作,然后签入院相关手续,甚至和抢救同时进行,尤其是病危通知书(因为涉及责任问题),对于先操作还是先医嘱,由病情决定,如...

病历书写不合规不等于不真实

病历真实性认定需考虑多因素病历真实性,即病历所记载的名义书写人以及其所表达的内容符合客观实际。但实践中,造成病历内容与患者病情及诊疗活动不一致的原因有很多。其中包括书写人认识、理解、书面表达能力欠缺,病历书写不认真、不准确,病历修改不规范,伪造、篡改病历内容等多种原因。

未来医院变形记:生成式AI将病历书写从8小时缩短至25分钟 | 创新场景

所谓日间病房就是患者在上午入院,最快他下午就可以出院,整个流程是非常快的(www.e993.com)2024年11月16日。临床流程的加快,使得病历书写成为了瓶颈。大量的医生在下班后甚至要完成一天中近100台手术的病历文书。”上海市一医院调研总结,医生书写一份病历的时间大概在5到10分钟。如果按照每天近100份病历的工作量,假设每份病历都以最快时效5分钟...

病历书写有问题,医保可以处罚吗?

病历的书写和管理,应当遵循真实、准确、及时、完整、规范、相关的要求。说明:参见《病历书写基本规范》第3条。我们删除“客观”(客观、真实保留一个词即可),增加“相关”。美国医学生的病历书写相关文件中,病历书写基本原则是真实、及时、完整、相关。确定的病历文件原则上不得更改。如果发现病历文件内容确有错误、遗...

从病历书写“小事”背后,看静安这家医院质控管理真经

病历是医务人员对患者患病诊治情况所作的记录，是第一手临床资料。高质量的病历记录不仅能够提供更准确的诊断依据，降低误诊和漏诊的风险，还能够减少医疗纠纷，保护医患双方的利益。近日，在刚刚结束的2023年度上海市病历书写技能大赛中，静安区闸北中心医院作为静安区区属公立医院代表，在全市170余家医疗机构中脱颖而出...

平度市李园街道办事处卫生院开展病历书写培训

病历质量的优劣,与医疗安全息息相关,是医疗质量的实时体现。培训会上,张娟从病历书写基本原则、住院病历书写要求、知情同意书书写格式以及病历首页质控要点等进行了培训。对于病历出现频次较多的问题进行细致解答,对规范医务人员病历书写起到了很好的指导作用。

护理记录单书写范例,做好这些小细节就够了!

护理文件书写的原则1、总体上要求客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求:详略得但当、条理清晰、用词恰当。2、客观性要求做到:看到什么记什么,做什么记什么,有什么记什么,流水账,客观存在的事实,不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析,记录患者的客观资料。