医保基金监管主要面临这五项挑战→

一是医保基金长期可持续运行压力增大，在经济社会发展水平、公共财力、人口老龄化，以及医药费用增长供给侧驱动力强劲等多因素影响下，医保筹资与待遇保障面临“双重压力”。二是医保基金监管法治建设相对不完善，多层次法规体系建设任务艰巨。三是医保基金监管力量不足、监管能力有待提升，难以适应大量的监管业务需要和监管...

运用智能化手段,聊城市不断提升事前事中事后医保基金监管效能

强化事中智能审核。医保经办机构持续强化事中智能审核，全量审核定点医药机构申报的费用，加强线上初审、复核、申诉、复审、反馈、处理等全流程审核管理，健全智能审核和监控提示疑点问题的核查处理机制，以及违规资金拒付和追回流程，确保违法违规问题得到有效处理，减少医保基金的违规支付结算。强化事后建模锁定。聊城市成功...

东安县医保局:“三个强化”当好基金监管“守门人”

二是聚焦重点领域、重点对象、重点药品、耗材,常态化开展监督检查,严格核查问题线索及疑点数据,全面开展自查自纠,实现了对全县169家定点医药机构日常稽核全覆盖、自查自纠全覆盖、抽查复查全覆盖、重点领域全覆盖,覆盖率达到100%,三是聚焦国家医保反欺诈大数据应用监管重点方略,在全省率先建成医保智慧监管中心,合力打造“医...

国家卫健委等14部门:强化医保基金监管,保持打击欺诈骗保高压态势

(十)强化医保基金监管,保持打击欺诈骗保高压态势。实化细化医保基金使用监督管理的具体细则,完善医保法规体系。健全完善日常监督检查工作机制,压实各级监管职责。联合开展飞行检查,实现所有省份全面覆盖,加强后续整改的跟踪督办。加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理,探索“监管到人”的机制。深入开展医保基金违法违规问题...

门诊共济改革下,如何做好医保基金监管?

建立健全职工医保门诊共济保障改革机制,是深化医疗保障制度改革,提升广大参保人员切身利益的一项重大工作举措。随着各地门诊共济政策逐步落地,大部分地区都实现普通门诊报销从无到有的转变,越来越多符合条件的定点零售药店被纳入门诊保障范围,基金监管工作的重点也随之产生了一些新变化。

医保基金监管如何扬长补短

国家医保局《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》提出，要加强按疾病诊断相关分组付费（DRG）/病种分值付费（DIP）支付方式下医保基金智能审核和监控，不断提升DRG/DIP数据质量(www.e993.com)2024年11月8日。DRG/DIP付费下，智能审核与监管主要发现4类违规行为。一是分解住院。医疗机构为防止患者单次住院费用超过DRG/DIP病组/...

市医保局全面加强事前事中事后全环节监管切实维护医保基金安全

二、完善“两库”应用,事中审核成效显著对照国家智能审核和监控知识库、规则库(“两库”),持续丰富完善本地智能审核规则,加大制度化、标准化和信息化支撑力度,奠定智能审核数据和信息系统基础,对规则运行情况进行监测评估,形成从开发上线到运行评估和调整优化的闭环管理,持续提升医疗保障基金监管效能。截至2023年底,累...

第三方审计,为医保基金监管提供新思路

(一)法治为基石,完善医保协议开展委托第三方会计师事务所专项审计,必须强调有法可依,在现行的法律法规的框架内,合法解决授权第三方开展审计。医保服务协议是医保基金监管工作的重要抓手,各项监管措施的引进和使用需要协议条款的有力支撑。《成都市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》(以下简称“服务协议”)对医疗机构财...

实施大数据实时动态智能监控 织密织紧医保基金监管防控网

国家医保局有关负责人表示,全面建立智能监控制度并推进智能监控常态化,加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪,有很强的必要性。医保基金智能审核和监控是医保部门日常审核结算的必备工具,也是信息化时代医保基金监管的重要手段,更是有效守护好群众“看病钱”的重要技术支撑。

支付方式改革发挥牵引作用,医保医疗改革相向而行

医保支付是保障广大人民群众获得优质医药服务、引导医疗资源配置和提高基金使用效率的有力机制。随着我国医药卫生体制改革的不断推进,医疗质量管理进一步提升,医保基金精细化管理不断深入,医保支付方式作为引导、约束和激励医药服务供给侧改革、发挥医保战略购买作用的重要工具,是深化医保改革的核心。支付方式改革要基于医、保...