医保支付:按疾病诊断相关分组付费(DRG付费)
根据病例是否入组及入组费用与DRG标准费用的情况,将DRG病例分类为基础病例组、高倍率病例组、低倍率病例组等。三、DRG改革实践我国各地都有在进行DRG基本原理实践和探索,本次就对4个DRG改革实践进行简要介绍。1.北京BJ-DRG医保支付改革2004年北京市医院管理研究所和北京大学附属第三医院开展了北京市DRG-PPS...
DRG/DIP下“高码低编”为哪般?
DRG/DIP高倍率病例界定=DRG/DIP实际次均医疗费用÷DRG/DIP标准次均住院费用>3医保局规定高倍率病例往往都是疑难程度较高的,一般中小病例很难达到或超过规定倍率,一些二级医院由于医疗服务能力比较薄弱,高难度病例较少,有的甚至还达不到5%按照项目收费的比例。例如,医院总出院病人3万人次,按照5%计算高倍率患者人次1....
DRG/DIP下,为什么会有低倍率病例让医生花钱少却“超支”?
低倍率病例在不同的医院占比不同,从医疗机构来看,占比最高的达到23.56%,占比最低的为6.12%,大部分集中在8%-12%之间。低倍率病例集中的病组/种也不尽相同,如某医院低倍率病例占该病组比例前十的病组如下表所示,都是内科病组,但在其他医院却不一定成立,还需要具体情况具体分析。某医院低倍率病例占比前十...
盘点| DRG产生异常“高倍率”的5种情形
“高倍率”是指“费用极高病例”的俗称。根据《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》,“费用极高病例”是指“参保病例能入组,但住院总费用高于DRG支付标准规定倍数的(一般规定三级医院超过3倍,二级医院超过2倍,各地可自行规定),定义为费用极高病例。为了鼓励医院收治疑难重症,防止...
解析DRG下高频违规——涉及高套点数、高码低编
但实际上处罚的高码低编,是医保通常会对少数高倍率的特殊病例(通常是5%)实行特例单议并按项目付费,个别医疗机构当病例费用超过结算费用过多,但未达到“高倍率”费用,即无法按项目付费造成亏损时,就将诊断向较低权重组进行编码入组,从而使该病例费用达到另一个组的“高倍率”,纳入“按项目付费”结算,以降低该...
小心!DIP下医院低倍率病例多有隐患!该怎么管理?
疾病编码是DRG/DIP入组和确定医保支付标准的基础,编码错误可能使病例进入一个权重更高的病组,支付标准远高于实际消耗,造成低倍率(www.e993.com)2024年7月30日。究其原因,可能是医生对主要诊断选择原则掌握不清,导致编码错误,或者是医生或编码员故意“高编”。(2)治疗不足。医院为减少医保超支,可能会出现分解住院、提前出院、挂床住院、低...
DRG付费下,高倍率病例费用怎么支付?
高倍率病例的定义参保病例能入组,但住院总费用高于DRG支付标准规定倍数的(一般规定三级医院超过3倍,二级医院超过2倍),定义为费用极高病例,即高倍率病例。高倍率病例相关费用计算方式对高倍率病例的费用计算方式各地区均有不同,本文参考了各地医保局公开的相关文件内容,整理出主要的三种结算方式,如下:...
DRG或DIP的权重、分值及费率、点值,为什么会“缩水”?
第四,提质增效可持续。DRG/DIP付费中,具有较强的分级诊疗作用,如果高级别医院基层病种和低倍率病种占比较大,就容易出现医保结算盈亏。对于高倍率単议及按照项目付费的5%病种要聚焦。绩效要加快变革调整,丛激励粗放式多做项目多收入转型。第五,信息化建设是保障。DRG/DIP是基于大数据技术的付费,从粗放式到精准的病种...
DRG/DIP下,低倍率病例要如何应对?
低倍率病例是指能入组,但费用低于支付标准规定倍数的病例。(二)低倍率病例产生的原因1.编码错误疾病编码是DRG/DIP入组和确定医保支付标准的基础,编码错误可能使病例进入一个权重更高的病组,支付标准远高于实际消耗,造成低倍率。究其原因,可能是医生对主要诊断选择原则掌握不清,导致编码错误,或者是医生/编码员故...
医生因DRG/DIP费用超标被扣钱,谁之错?
而疑难重症病例费用往往呈现出超出实际支付标准的特点,进入DRG/DIP下的高倍率病例,这一类病例往往获得的医保基金比正常病例获得的医保基金少,高倍率病例按照该病组的平均费用进行相关折算支付医保基金,这与该病例实际花费的医疗费用严重不相符,医院承担病例实际医疗费用超出医保中心支付医保基金的差额,从而导致医院巨大的...