...病案|医嘱|疑难病|报告单|医疗机构|患者隐私|病历书写基本规范...

1.法律依据:《病历书写基本规范》第一条规定“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。”《医疗机构病历管理规定》第二条规定“病历归档以后形成病案。”《医疗机构病历管理规定》第九条第一款规定“住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、...

古承学堂|郑魁山:怎样才能练好中医针灸的基本功?

在记述病历时,要有条理,有系统,在理中定法,在法中立方,在方中选穴,在穴中施术,使理法方穴术,有机地联系起来,才能写成一个有系统的整体病历来。3.复诊要及时地随证更方医生写初诊病历,往往都是详尽无遗漏地描述,理、法、方、穴、术记述得也比较全面,到写复诊病历时,常是简单记录,只登记症状和配穴,而...

日间手术病历书写与管理专家共识(2024版)

(三)24h内入出院记录书写可参照《病历书写基本规范》中的要求。记录内容包括患者的基本情况、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱等,可参考图1。24h内入出院记录应在患者出院前完成。1.入院情况应记录患者的主要症状特点、伴随症状及诊断相关阳性或阴性资料、入...

病历、病案首页、医保结算清单书写要点速览→

1、病历书写的基本要求是客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。3、病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4、病历书写应规范使用...

晋升副高又有新规定!一大批医生或将晋升无望

2.以下情况应当写入其他诊断:入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症;现病史中涉及的疾病和临床表现;住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见;对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。总之,在书写病案首页时,医生除了要准备出足够的时间,还要非常认真和谨慎地对待,才能确保病案的质量。

医疗机构死亡病例质控与管理指南

《死亡证》签发要求：医疗机构应及时完善死亡病历（包括抢救记录）的书写，并准确、完整、及时填写《死亡证》，主治及以上职称医师审核签字并盖章(www.e993.com)2024年11月15日。纸质《死亡证》一份四联，第一联签发病室电子病历系统自动存档；第二、三、四联交家属分别作为家属保存、公安机关注销户口及殡葬管理部门火化的凭据。电子《死亡证》必须将...

DRG/DIP下 顶级医院如何应对医保支付的四大挑战?

DRG打包付费，是从病案首页转（化）到医保结算清单，通过大数据来提取医保打包付费。如果病案写的不完善，漏掉一些诊断或者是临床的一些治疗，那么它对打包付费的回款就会产生很大的影响。医院在实施（DRG支付）的前三个月是亏损的，当时情况很复杂，因为时值疫情，再加上以前对于病历的书写等各方面有疏忽的地方。我给...

【收藏】医院等级评审门急诊工作制度汇编

1、门急诊病历是医疗工作的原始记录,必须具有及时性、真实性、准确性、科学性。2、病历自然项目要逐项填写。每次诊查均应填写年、月、日。3、医师应认真书写病历,使用医学术语,文字记载简练、准确,力求通顺完整,字迹清晰,并保持病历整洁,不得删改、剪贴。

永城市中医院医疗管理制度_制度体系_基础信息_永城市中医院_卫生...

(1)讨论情况应及时摘要记入病程记录中,可另页书写,也可记录在病程记录中,内容包括:姓名,住院号,记录时间,讨论时间,主持人姓名及专业技术职务,参加人姓名及专业技术职务,讨论意见,签名等。(2)“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断,治疗意见,要求集中主题,归纳讨论总结性意见,讨论记录由...

牵住“牛鼻子” 苦练基本功 | 协和内科多措并举提升病案书写质量

为充分了解住院医师书写病历的疑惑和困难,内科学系首先开展了针对性问卷调查。超过50%的2021级内科住院医师认为“完成首次病程记录最困难”,遇到的主要问题是“不能构建完整的临床思维体系以展开诊断和鉴别诊断”。▲2021级内科住院医师病历书写难点问卷调查结果...