医生注意!病历书写不规范最高罚6万!

在此之前,河北医科大学第三医院就因病历书写不规范,违反了《病历书写基本规范》的相关规定,接连收到三张“罚单”,罚款累计达6万元;以及舟山市普陀区卫生监督机构对辖区内医疗机构进行双随机检查时也发现,部分医疗机构部分病历书写不及时,患者已就诊结束离开诊所,接诊医生却还没书写病历,存在较大医疗纠纷隐患;哈尔滨某三...

病历书写的七大技巧及要点,超实用!

体检要认真仔细进行,按诊断学入院记录的要求书写好,重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等,颈抵抗感是否有,颈静脉是否充盈,双肺是否有啰音,心脏是否有各种杂音及其传导,胸部叩诊是否有实变,腹部的望、触、叩、听检查情况,重点是肠鸣音...

护理记录单书写范例,做好这些小细节就够了!

(书写在一般护理记录单上)。2、患者病情逐渐稳定,医嘱已停止病危通知,特护记录单转至一般护理记录单。3、入院后即为危重患者,直接记录在特护单上,病情平稳后再转记。11、医嘱的记录长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况,医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上,但护理记录单上应记录护理常规...

护理记录如何写才能避免医疗纠纷?

最后结果:病历不真实,承担举证不能后果。提醒:可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名。进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。...

十八项医疗核心制度|医生|急诊|手术|经治|高龄老人_网易订阅

(七)抢救结束后,在6小时内将抢救记录详细书写在病历中,各项处置按实际执行时间补充医嘱,时间应精确到分钟。(八)简明扼要地将抢救经过记录于《危重患者抢救记录本》中。八、术前讨论制度(一)对重大、疑难、新开展手术及三、四级手术和特殊情况下的二级手术,必须进行术前讨论。

永城市中医院医疗管理制度_制度体系_基础信息_永城市中医院_卫生...

3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录,审查和签发实习医师处方和化验检查单,及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义(www.e993.com)2024年11月12日。4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。5、检查当日医嘱执行情况、患者饮食及生活情况,并主动征求患者对医疗、护理和管理方面的意见。

三年前国家要求全面取消头孢皮试,这家医院终于开始执行,并提出了...

1.如药品说明书上未明确规定,需临床根据患者是否为过敏体质、既往药物过敏史、患者的患病严重程度等综合考虑是否进行皮肤过敏试验。2.如果患者对青霉素类严重过敏,应禁用头孢类抗菌药物。3.头孢类抗菌药物的产品质量与临床上发生的过敏反应有相关性。4.临床使用头孢类抗菌药物,必须仔细询问病人药物过敏史,不管是否进...

最全的护理记录单书写范例,这些问题注意到了吗?

在书写时,原则上要记患者的原话,并且加双引号。如果已经整理了,就不要加双引号。因为病人有很多的方言,口头语或者俗话,很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的。所以护理记录患者自述时,大多不加双引号。但是如果记录的确为患者自述语言,则应加上引号。

卫生部印发《病历书写基本规范》

第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

病历管理出问题,多家医院被罚!

正确的病历修改,只有在病历书写出现错别字时才能修改。按照要求规定不允许涂抹原来的字体,原记录要清晰可辨看得清,以免引起误解和疑问。上级医师应该在修改处签字或盖章,以示负责并写上修改日期。补写病历务必在时效内完成,上级医务人员应审查修改下级医务人员的病历,或者审阅修改实习及试用医务人员的病历。