护理不良事件案例分析—坠床
患者坠床→护士立即到现场检查患者伤情→通知医生评估患者→检查患者坠床时的着力点→以正确的方式将患者搬至床上→严密观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化→必要时行X线或CT检查→嘱卧床休息→加强巡视、严密观察病情变化→认真交接班→填写《护理不良事件报告单》→报告总护士长→分析不安全因素→质量持续改进。原因...
又是跌倒不良事件!有护工的患者尤其需要注意!
科室对此次不良事件高度重视,组织讨论,并对此次不良事件发生原因进行整合分析。案例分析家属陪护下患者发生跌倒的原因分析:1.护士预判能力不够,宣教方法单一。此次事件中护士虽多次向家属及护工宣教预防跌倒措施,但是对认知障碍患者结合情景进行健康宣教的能力不够,未引起家属及护工重视。2.照护者重视不够,“留而...
术后患者发生跌倒不良事件,得出的经验和思考!
事件发生后,护士长即刻动态跟踪此次不良事件,并予以上报。在护士长的领导下,我们对整个事件进行了回顾分析和一番头脑风暴讨论。通过分析近端原因,我们主要认为有三点:①患者拔除尿管后出现排尿困难,用力排尿后发生排尿性晕厥。②患者在卫生间跌倒时,女陪护工人在门口等候,无家属扶持。③患者右上肢肩袖术后,活动...
...防范助安全:西海岸新区中心医院召开2023年护理不良事件分析及...
护理|分享以警示防范助安全:西海岸新区中心医院召开2023年护理不良事件分析及安全警示教育,护士,教育,西海岸,护理部,不良事件,长峰医院
干预措施的危害如何评价?|《临床试验基本原理(第五版)》新书抢先看
为了对干预措施的危害进行有效地评价,我们需要认真仔细评估、分析和报告不良反应。二、危害的评价不良事件分为三类,分别是严重不良事件、一般不良事件和特殊关注的不良事件。美国食品药品监督管理局(FDA)这样来定义严重不良事件:①危及生命;②导致住院或长期住院;③造成不可逆的、永久性或重大残疾/丧失劳动能力;④先天...
新护士竟把输液输成了血!已被停职,临床护理安全不可掉以轻心!
护理安全管理:掌握患者安全目标、患者风险(如压疮、跌倒/坠床、非计划拔管等)的评估观察要点及防范护理措施、特殊药物的管理与应用、各类应急风险预案、护患纠纷预防与处理、护理不良事件的预防与处理等(www.e993.com)2024年10月20日。护理同仁看过来,案例中的新护士是不是掌握了《新入职护士培训大纲(试行)》规定的这些知识、技能与法律法规、管理...
护理不良事件案例分析—中心静脉导管意外拔除
非计划性拔管是医院内发生率较高的护理不良事件,存在较大的安全隐患及医疗风险,因此对非计划拔管进行原因分析及对策研究有着重要意义。案例回顾011.患者一般情况:患者,男性,54岁。诊断:肝昏迷,主因肝硬化30年,肝区不适两天,为进一步治疗由急诊收住。患者入院时神志清、精神差、生活不能自理,跌倒及坠床...
一例术后跌倒“Ⅳ级”不良事件案例分享
不良事件分级:Ⅳ级主要原因:患者依从性差,未遵医嘱严格卧床,自行下床如厕,陪护未有效搀扶导致跌倒。结果:跟腱再次断裂,二次手术原因分析:医护人员方面:宣教力度不够,护士仅在术后首次宣教及晨间查房时告知患者需要绝对卧床休息,之后未进行再次告知,未体现宣教的连续性。医护人员安全意识淡薄,从思想上未引起足够...
...品质提升正当时——我院护理部开展跌倒/坠床护理不良事件专题...
会上,不良事件小组成员呼吸与危重症科副护士长李婷婷对我院2022全年及2023年上半年跌倒/坠床不良事件发生总体情况进行了阐述与分析,指出我院数据与全省跌倒/坠床平均水平尚存在差距,仍需不断进行质量改进,减少不良事件的发生。随后由相关科室针对典型案例,从一些典型的事件经过、结果、发生原因、具体措施等方面进行了深...
分析58万例不良事件报告,最常见的三项错误竟占56%
61788例“五类”事件的类别与造成损害的轻重程度,其中隐患事件995例(1.61%),未造成后果事件16844例(24.09%),不良后果事件38906例(62.97%),警告事件7003例(11.33%)。03误诊误治不良事件汇总报告近年来,也有研究机构在研究不良事件,其中北京中卫云医疗数据分析与应用研究院于2018年7月出版了《中国误诊大数据...