【收藏】诊疗计划、病程记录该怎么写?病历常见问题分析来了!

书写病历,用词一定要准确,符合科学事实,不可随笔乱写。7.重要医嘱更改未说明理由错误示例主诉:发热、皮色变黑月余。(病史、体格检查、门诊资料略)入院诊断:发热原因待查:败血症?结核病?恶性组织细胞病待排。病程记录:仍发热、纳差、上腹隐痛、乏力,不咳嗽,无畏寒、寒战。体格检查:T39.4??C,P108次/...

中医门诊使用尚医云·云HIS系统进行病历书写和处方开具

1、打开系统界面医生在接诊患者时,首先登录尚医云·云HIS系统,进入医生操作界面。2、使用病历模板根据患者的具体情况,医生可以调用系统内置的病历模板。这些模板涵盖了常见病症和治疗方案,大大缩短了病历书写时间。模板内容包括病史、症状、诊断和治疗建议等。3、个性化编辑医生可以在模板的基础上,根据患者的具体症...

“我的小孩一直很乖,怎么会得抑郁症?”

又比如说,恰如诊断指南关注的不是个人的生命历程,而是用列表来“逐项核对”看是否达到特定阈值那样,医生在问诊过程中会获知就诊者的生活史与造成情绪问题的诸多琐事、细节,但病历书写却表现出对之作出淡化、简化的倾向。某天,王瑜门诊来了一对复诊母女,王瑜对她俩还有印象。母亲四十出头,一脸强忍的怒气,女儿正上初中...

浙江大学医学院附属第四医院门诊病历书写如此草率应该吗?

之前我妻子喉咙肿痛,当年3月底去浙江大学医学院附属第四医院(浙大四院)检查了一次,4月初带着检查报告去复诊,复诊病历中的主诉、现病史、既往史、其他体格检查、初步诊断及诊疗意见与初诊病历里的一模一样,医生不做检查就把初诊的体格检查信息抄了一遍完事。第一次医生开的药我们服用药物5天后病情没啥好转,为什么要...

34岁患者就诊回家后意识不清,当日死亡,家属起诉索赔59万丨医法汇

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。本案中,医疗事故技术鉴定少数专家认为医方门诊病历书写...

【收藏】医院等级评审门急诊工作制度汇编

7、门诊医师对患者要认真检查,简明扼要准确的书写门诊病历(手册)(www.e993.com)2024年11月17日。8、对疑难重症患者及三次门诊仍不能确诊的患者及时请上级医师会诊或转诊治疗。9、门诊医师要采用疗效好、价格适宜的治疗方法,科学合理用药,尽可能减轻患者负担。10、需急诊留观的患者,医师写好病历并亲自向急诊医师交接患者。

以案释法:医疗机构未按规定书写病历是要被处罚的!

1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范;2、病历书写应规范使用医学术语、文字工整、字迹清晰、表述准确,语句通顺,标点正确;3、病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。案件警示医疗安全无小事,规范填写病历必须常态化,万万不可随意化。本案中,该口腔门诊部对病历书写未予足够重视,这不仅...

医疗机构注意!门诊病历质量越来越重要

第三级质控即院级质控，医院组建门诊病历质控专家组对病历进行抽查，专家组的成员是由临床科室推荐的经过科班训练、熟悉门诊病历书写要求的副高职称以上的医师组成，每个临床科室均推荐一名医师参与，目前已形成由40位医师组成的门诊病历内涵质控专家组。通过建立多层级、全员参与的完整的质控体系，采取有约束力的措施，保证...

卫生主管部门发布的《病历书写基本规范》,要求的是门诊病历应当由...

卫生主管部门发布的《病历书写基本规范》,要求的是门诊病历应当由接诊医师在患者“就诊时”,就要及时完成,而不是24小时之内来完成。记者注意到,小彤产生疑问的这几页病历,都是电脑打印的。想要辨别这几份病历是否真实,其实还有一个办法,就是可以查看原始的电子文档。

「尚医云·云HIS」门诊病历质量越来越重要,医疗机构应如何应对?

●规范门诊病历质量水平门诊病历是医疗质量的最直接体现。作为医疗活动的重要载体，门诊病历也是司法裁决的重要凭证。因此，怎么强调门诊电子病历的质量都不为过。尚医云·云HIS按照《病历书写基本规范》的要求建设门诊病历的功能，充分尊重医生书写门诊病历的习惯要求以及大部分医疗机构对于门诊电子病历的质控逻辑。医院...