【收藏】诊疗计划、病程记录该怎么写?病历常见问题分析来了!

现病史:患者诉1个多月前扪及颈部右侧一肿块,约1.5cmx2cmx2cm大小,质硬、无压痛,以后逐渐增大,不发热...5天前在本院门诊行颈部淋巴结活检,诊断非霍奇金淋巴瘤,3天前受凉后突起高热,咳嗽,右侧胸痛...(体格检查略)门诊资料:①病理检查报告(右颈淋巴结)非霍奇金淋巴瘤;②胸片:右下肺炎。初步诊断:①肺...

周海媚去世!抢救病历曝光:患高血压,送医时心跳停止

抢救病历曝光:患高血压,送医时可见尸斑,心跳停止翻看周海媚的账号,她在三天前还更新了动态,五天前给自己庆祝了57岁生日,谁也看不出周海媚的身体有任何不适,也可能是化妆的原因,看上去肤色也挺好的,殊不知这个时候她已经咳嗽两三天了,身体一直欠佳。周海媚去世!抢救病历曝光:患高血压,送医时可见尸斑,心跳停止...

看不同的医生诊断不同,这正常吗?

还有一个非常常见的情况,住过院的人们应该都深有体会,入院诊断和出院诊断可以有很大的不同。比如一个因“新生儿肺炎”入院的孩子,在出院证上却可以洋洋洒洒地写上“新生儿肺炎,卵圆孔未闭、心肌损害、尿道下裂、低出生体重儿”等一长溜的诊断。这是因为门诊和住院部对于患者的诊疗细致度和检查的全面性存在很大...

16岁患者镇卫生院转院后死亡,家属起诉两家医院赔偿170万元丨医法汇

关于病历各部分的完成时间《病历书写基本规范》均有明确的规定,门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成;首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成;手术记录应在术后24小时内完成...本案中,虽然市医院主张当时系为紧急抢救患者,在抢救结束后六小...

25岁规培生死于轮转期:千字遗言中出现10次“加班”

除夕前，一位住院病人见过曹丽萍一面。在这名病人的回忆中，曹丽萍脸色蜡黄，黑眼圈很重，一直在写病历。病人有问题求助，她就立刻放下手里的活回答问题。“很憔悴很疲惫，像是很久没有休息过了。”春节假期还没过完，她又开始轮轴转。大年初六连续上班30多小时没合眼，“直接上感冒了”。初七、初八加班继续，...

让病历具有灵魂

上海一位急诊科主任说,不同类型的疾病会有对应的病历模板,住院医生可以使用模板快速完成书写病历的工作,医生只需打钩、选择选项、复制粘贴,但是每个患者的特点就在模板里被忽略掉了(www.e993.com)2024年10月30日。比如,出院建议的第一条一般会写生活状态和饮食指导,医生调用模板就会粘贴上:忌烟忌酒、不吃刺激性食物等。她举例,糖尿病人不建议喝...

13年,7岁男孩咳嗽就医,输液后死亡,女医生2小时后跳楼

当时，王萍在初步检查了孩子的病情后，在病历上写下了“病危”二字，然后对孩子进行了治疗，但没想到一...

读懂每一位患者的故事(平行病历)

王阿姨独自带大一双儿女。如今儿子儿媳在本地经商,女儿在京工作。因为怕耽误孩子们的事,她从不轻易麻烦子女。1年前心梗发作时,她怕影响孩子工作就没有及时去就诊,直到逐渐出现喘憋、咳嗽咳痰后才到当地医院就诊,当时她已经出现了胸腔积液和肾功能衰竭。

3岁男童入院治咳嗽死亡 家属重伤院方2人

16日中午1点40分,外婆和奶奶带着三岁的杨亦豪,从荣昌家里赶到重医附属永川医院。据患儿姑婆介绍,小豪已持续咳嗽约1个月,吃过感冒冲剂等,但都不见好转。当天来到医院儿科后,接诊医生初步判断,小孩的病情为慢性咳嗽,或为变异性哮喘。为确诊病情,医院建议做肺功能检查。

修改补充算不算病历篡改?法院这样判定

本案中,卫生院补充填写的“住院病案首页”及“入院记录”中,将入院诊断意见表述为“心力衰竭Ⅳ级”,与其初始“入院评估单”中的“上呼吸道感染”明显不同。结合其他病历资料的补充填写情况分析,卫生院对病历资料的补充已经干扰到对诊疗行为合理性的判断,应认定为符合“篡改病历资料”的情形。