【收藏】诊疗计划、病程记录该怎么写?病历常见问题分析来了!

入院诊断:急性淋巴细胞性白血病L1型。病程记录:患者高热、头昏、乏力、恶心。体格检查:T39??C,HR120次/分,R24次/分,贫血貌,浅表淋巴结不肿大,肝脾未扪及,双肺呼吸音粗,无明显啰音,目前诊断明确,为急性淋巴细胞性白血病L1型,经多次化疗,效果不佳,周围血可见大量幼稚细胞,现患者感染症状严重,患者为难治性白...

蒋宋怡:用医疗大模型辅助病历书写,把时间还给医生

基于大模型技术对语言的理解能力、推理能力和泛化能力，惠每医疗大模型Copilot通过各个功能，AI可以给出类似人工专家的意见，提醒病历中的问题并推送修改建议，同时根据患者信息自动生成鉴别诊断、出院小结等病历内容，供医生书写病历时参考。为了让大模型能够适应病历质量管理场景，真正理解病历逻辑、内容和关系，惠每医疗大...

将医疗大模型训练成病历质控员总共需要几步?丨@攻城狮

自动生成的鉴别诊断结果包括三部分内容：一是初步诊断，二是诊断依据，三是鉴别诊断。医生可以对三个部分的内容分别复制和回填，也可以对自动生成结果进行评价，评价结果可以进一步用于优化鉴别诊断推荐结果。全福亮介绍，传统鉴别诊断方式主要使用NLP技术抽取文书信息，包括症状、药品、检查、检验等医学实体及其属性，形成结构...

病历书写的七大技巧及要点,超实用!

体检要认真仔细进行,按诊断学入院记录的要求书写好,重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等,颈抵抗感是否有,颈静脉是否充盈,双肺是否有啰音,心脏是否有各种杂音及其传导,胸部叩诊是否有实变,腹部的望、触、叩、听检查情况,重点是肠鸣音...

医学生写的搞笑病历:我们都有犯二的时候!

今天看学生写的:双侧瞳孔直径3cm……(3mm写成了3cm,好大的眼睛啊)⑨首次病程录:...鉴别诊断:该病诊断明确,无需鉴别...⑩主诉:呕血2堆,直径约20cm。??查房时一病人过早去了,实习医师写道:病人外出觅食未归。??昨夜风雨大作,雷电交加,×床患者因未饱暖受凉而感冒。。。??抢救记录...

【注意】病历及病案首页书写相关注意事项

病历书写1.主诉:患者就诊时的主要症状+时间;要求文字简练,准确表达;一般不超过20个字;一个好的主诉可以反映疾病本质由主诉可大体知道疾病的诊断(www.e993.com)2024年12月19日。常见错误:字数过多;描述笼统等等。2.现病史:是病史中的主体部分,它记述疾病从起病就诊时,疾病的发生发展及其变化经过及诊治情况,包括七个内容一个自然段,现病史...

转氨酶水平重度升高?它的鉴别诊断没你想的那么简单

它的鉴别诊断没你想的那么简单病历资料患者女,50岁,既往体健,因乏力、恶心、尿色加深、瘙痒、巩膜黄染3周就诊。患者约20年前因Graves病接受治疗,无已知自身免疫性疾病家族史。患者自述很少饮酒、未服用草药、新药和非法药物。患者无已知病毒暴露、近期接种疫苗或旅行史。

西安市中医医院2020年优秀评比,获奖人员病历书写心得SHOW给你看(二)

1.书写病历是一件很正式的文案工作,但有它应有的规矩,这个规矩就来自各项医疗核心制度,大家应该认真贯彻,因为确实可以让我们安全的工作。2.各种疾病有自己的特殊表现,特色的鉴别诊断,各自的诊疗原则,尤其是这些框架下的原则是我们需要首先体现的和不能违反的。二、分清轻重缓急,梯次处理,统筹安排。平时一线的医生...

“我的小孩一直很乖,怎么会得抑郁症?”

于是,王瑜没有与男孩母亲就孩子的行为表现继续讨论下去,她在病历上写下了“注意缺陷多动障碍+抑郁焦虑症状”的诊断。剩下的工作就是制定药物治疗方案与开具处方了。当然,那是另一层面的工作,这里暂不赘述。电影《大象席地而坐》三淡化生活脉络的病历书写...

以写病历的方式打开带娃日常。

(5)鉴别诊断:聪明宝宝综合征、乖巧宝宝综合征(6)带娃计划:主治爸爸要承担起带娃的主要任务,帮助主任妈妈分担带娃责任。主治爸爸带娃记录2022-10-20主任妈妈首次查娃记录补充记录(1)宝宝女,2天大(2)主诉:“想到世上走一遭10个月”。