医生注意!病历书写不规范最高罚6万!

在此之前,河北医科大学第三医院就因病历书写不规范,违反了《病历书写基本规范》的相关规定,接连收到三张“罚单”,罚款累计达6万元;以及舟山市普陀区卫生监督机构对辖区内医疗机构进行双随机检查时也发现,部分医疗机构部分病历书写不及时,患者已就诊结束离开诊所,接诊医生却还没书写病历,存在较大医疗纠纷隐患;哈尔滨某三...

病历书写的七大技巧及要点,超实用!

(4)任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录,即使是主治医生、副主任医生管的病人或住院时间只有几天的病人。(5)病历首页要严格按卫生部的要求书写,项目要填写完整。如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素,医院感染名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记录和病历首页的诊断要一致,转...

护理记录单书写范例,做好这些小细节就够了!

内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心),患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗),将转入的科室名称。样例19-2014:10T36℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。言语流利,四肢肌力Ⅴ级,周身皮肤完好。心电监护示...

护理记录如何写才能避免医疗纠纷?

争议焦点:家属起诉称病历虚假,理由是近期并没有看到签名的护士,家属从网站上获悉该带教老师在该时间段外出参加会议。最后结果:病历不真实,承担举证不能后果。提醒:可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业...

医院十六个制度|急诊|医生|病员|经治|病案|磁共振舱_网易订阅

1、首诊科室是指病人就诊的第一个接诊科室,首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒诊病人,而应热情接待,详细询问病史、详细检查,认真书写病历,提出诊断和处理意见,并对病人进行施救。2、首诊医师诊察病人后,若确系他科疾病,仍应按第一条要求进行必要的处理后,方可提请有关科室会诊或提出转科申请,不得擅自更改分...

永城市中医院医疗管理制度_制度体系_基础信息_永城市中医院_卫生...

3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录,审查和签发实习医师处方和化验检查单,及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义(www.e993.com)2024年11月24日。4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。5、检查当日医嘱执行情况、患者饮食及生活情况,并主动征求患者对医疗、护理和管理方面的意见。

卫生部印发《病历书写基本规范》

第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

护理文书书写要求和规范,记住细节,护士收藏!

一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写;数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。二、楣栏项目包括:姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号,均使用正楷字体书写。三、一般项目栏日期住院第一日填写格式为---年---月---日...

最全的护理记录单书写范例,这些问题注意到了吗?

异常的辅助检查阳性结果,及药物过敏试验阳性者告知患者或家属,并记录。六、书写护理记录单存在的共性问题1记录缺乏真实性:目前护理工作任务繁重,有的护士责任心不强。加上记录的意识也不强,搜集病历不认真,不深入病房询问病史,坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写。

【关注】门(急)诊病历书写同样很重要!注意这几点,规避医疗纠纷

《病历书写基本规范》第12条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。法律解读从法律角度上看,该条将记录门(急)诊患者基本个人信息作为医疗机构的法定义务,除了保留患者完备信息资料确认患者身份外,也是为医疗机构履行告知义务打下基...