病历书写的七大技巧及要点,超实用!

(4)任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录,即使是主治医生、副主任医生管的病人或住院时间只有几天的病人。(5)病历首页要严格按卫生部的要求书写,项目要填写完整。如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素,医院感染名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记录和病历首页的诊断要一致,转...

护理记录单书写范例,做好这些小细节就够了!

内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心),患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗),将转入的科室名称。样例19-2014:10T36℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。言语流利,四肢肌力Ⅴ级,周身皮肤完好。心电监护示...

卫生部印发《病历书写基本规范》

第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容...

最全的护理记录单书写范例,这些问题注意到了吗?

异常的辅助检查阳性结果,及药物过敏试验阳性者告知患者或家属,并记录。六、书写护理记录单存在的共性问题1记录缺乏真实性:目前护理工作任务繁重,有的护士责任心不强。加上记录的意识也不强,搜集病历不认真,不深入病房询问病史,坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写。还有的护士为了应付检查等,迫于完成任务,只...

护理文书书写要求和规范,记住细节,护士收藏!

一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写;数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。二、楣栏项目包括:姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号,均使用正楷字体书写。三、一般项目栏日期住院第一日填写格式为---年---月---日...

【关注】门(急)诊病历书写同样很重要!注意这几点,规避医疗纠纷

《病历书写基本规范》第12条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目(www.e993.com)2024年11月12日。法律解读从法律角度上看,该条将记录门(急)诊患者基本个人信息作为医疗机构的法定义务,除了保留患者完备信息资料确认患者身份外,也是为医疗机构履行告知义务打下基...

护理记录单书写范例,这些问题注意到了吗?

内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心),患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗),将转入的科室名称。01样例19-2014:10T36℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。言语流利,四肢肌力Ⅴ级,周身皮肤完好。心电监...

患者拒绝住院,服药后严重过敏,起诉医院能否胜诉?丨医法汇

患者不服,认为市医院存在病历书写不规范的问题,错误地把患者的“药物过敏”写为“皮肤过敏”,亦未向患者及时进行过敏源检查。提起上诉。二审法院认为,即使市医院存在患者所称病历瑕疵属实,亦不属于重大病历瑕疵,患者可向行政主管部门反映解决,本院并不因此判定市医院承担或加重承担民事赔偿责任。判决驳回上诉,维持原判...

护士必备,各类应急预案及程序,都总结在这了

2、向患者及家属告知令后避免使用同类及相似药物,病历上注时对某药过敏。3、按《医疗事故处理条例》规定,在抢救结束后6h内,据实、准确地记录抢救过程。(七)待患者病情完全平稳后,向患者详细讲解发生过敏的原因,制定有效的预防措施,尽可能地防止以后再发生类似的问题和情况。

36个动人故事,36种不得不追的青春记忆

阳韬坚持每天对每个患者进行查房,确定诊疗方案并指导相关病历书写。对于需要使用高流量吸氧仪或无创呼吸机的患者,阳韬都是亲自为患者操作,同时给科室的医护人员讲解操作的要点,让科室同事都学会了这一项技术。阳韬不仅在工作上细心地治疗患者,生活上也十分关心患者。为了帮助患者补充营养,更好地恢复身体,他把自己从...