医生注意!病历书写不规范最高罚6万!

既往史:平素身体健康状况,仔细描述结核、肝炎、疟疾等传染病及传染病密切接触史,高血压病史(时间、治疗及控制情况)、糖尿病病史,心脏病病史,脑血管疾病病史,输血史,献血史,手术、外伤史(何时、何地及治疗情况),药物过敏史(过敏表现,缓解方式),食物过敏史,预防接种史等。个人史:生长于原籍,文化程度,有无外地长期...

伪造、篡改、隐匿病历……一医院违法事实多达10处!以此为戒,教你...

除了对首程记录中的过敏史部分进行修改,该院医护还在患者发生过敏性休克后多次修改病历:1.分别于5月5日20:56、20:58、23:44多次篡改病历资料,将入院记录中“头孢曲松钠过敏”改为“过敏史不详”,将“无烟酒嗜好”改为“有烟酒嗜好”,将“无压痛”改为“有压痛”,将“肛门正常,外生殖器正常”改为“肛门未查...

病历书写的七大技巧及要点,超实用!

(4)任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录,即使是主治医生、副主任医生管的病人或住院时间只有几天的病人。(5)病历首页要严格按卫生部的要求书写,项目要填写完整。如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素,医院感染名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记录和病历首页的诊断要一致,转...

国家卫健委:门急诊诊疗信息页质量管理规定发布

(七)药物或其他过敏史:指患者在本次门(急)诊就诊以及既往就诊过程中,明确的药物或其他过敏史,并采集引发过敏反应的具体药物或其他过敏原,如:青霉素、芒果、花粉等。(八)就诊卡号或病案号:指本院在实名就诊的基础上,为患者门(急)诊病案设置与身份证明编号相关联的唯一性标识号码,保障患者就诊信息可检索汇总。...

国家卫生健康委办公厅关于印发门(急)诊诊疗信息页质量管理规定...

第六条患者基本信息包括姓名、性别、出生日期、婚姻状态、国籍、民族、有效身份证件类型及号码、现住址、联系电话、药物或其他过敏史、就诊卡号/病案号等内容。(一)婚姻状态:指患者在本次门(急)诊就诊时的婚姻状态。可分为:未婚、已婚、丧偶、离婚、其他。

超说明书用药过程中如何防范风险

为防止出现不合理用药导致的风险,在诊疗过程中一定要全面掌握患者的现病史、既往史、过敏史、用药史,认真谨慎评估病情、过敏体质人群(www.e993.com)2024年11月23日。可以通过实验室检查帮助医师科学、客观评估患者肝肾功能、心脏功能,识别高风险人群。3.科学规范书写病历在医疗损害责任纠纷案件中,病历是司法鉴定的重要依据,也是案件审理和责任判定的...

永城市中医院医疗管理制度_制度体系_基础信息_永城市中医院_卫生...

3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录,审查和签发实习医师处方和化验检查单,及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。5、检查当日医嘱执行情况、患者饮食及生活情况,并主动征求患者对医疗、护理和管理方面的意见。

最新!日间诊疗病历书写专家共识(试行)

《中国医院质量安全管理(第2-25部分:患者服务日间手术)》(2018年团体标准)等文件规定,为进一步加强日间诊疗质量管理,提高日间诊疗病历书写质量、提高工作效率,依据原卫生部《病历书写基本规范》(2010年)及国家卫健委《医疗质量安全核心制度要点》(2018年)等文件,制定《日间诊疗病历书写基本规范》(...

人工智能是怎样帮助医生提高病历书写效率的?

智能交互采集完整病情:对话机器人模拟医生问诊流程,智能采集患者病情信息,包括主诉、现病史、既往史、过敏史、月经婚育史、个人史等信息,并根据患者回复动态追问,帮助医生深入了解患者情况。规范EMR生成与一键导入:信息采集完成后,自动生成规范化的电子病历文本;医生确认无误可一键导入EMR系统,有效节省医生书写病历时间。

7个要点教你正确书写病历!

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况,伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。过去史不能遗漏,重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统...