医生注意!病历书写不规范最高罚6万!
2024年5月14日 - 网易
既往史:平素身体健康状况,仔细描述结核、肝炎、疟疾等传染病及传染病密切接触史,高血压病史(时间、治疗及控制情况)、糖尿病病史,心脏病病史,脑血管疾病病史,输血史,献血史,手术、外伤史(何时、何地及治疗情况),药物过敏史(过敏表现,缓解方式),食物过敏史,预防接种史等。个人史:生长于原籍,文化程度,有无外地长期...
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病历模板使用中的那些坑 您掉下去过吗
2018年9月18日 - 健康界
通过解读法条,可以得知,病历书写人违反病历书写原则对病历做不实记载,属于第五十八条第一项规定的过错情形,而案例一中对患者个人史和家族史无中生有的记录可以被认定为伪造,属于第五十八条第三项的过错情形。在医患纠纷民事责任认定中,医方过错即使被依法认定,仍然需要由举证方证明过错与患方损害后果之间的因果关系和原...
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【注意】病历及病案首页书写相关注意事项
2022年10月3日 - 腾讯新闻
对现病史、既往史、体格检查辅助检查等综合分析后,做出初步分析,初步诊断,鉴别诊断和依据。常见错误:鉴别诊断流于模板,不结合病人实际情况。入院当日无首次病程,比如:病人入院23:55分,应在23:55-59分之间写首次。诊疗计划过于简单,流于形式多种疾病,只写一种疾病的诊断措施应写有“下病危通知单”字样。
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【备考】乡村全科技能考试怎么复习?掌握技巧考试一次过!
2019年5月31日 - 网易
用药情况、疗效如何、具体治疗“药物”方法、用量、疗效(小技巧:不会写,都写“未经正规治疗”)一般情况饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等(1分)注意位置变了相关病史3分药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等有无类似发作史,有无**病史,有无**家族史,必要时女性病人应询问月经史、婴幼儿询问喂养史。
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