【收藏】诊疗计划、病程记录该怎么写?病历常见问题分析来了!

主诉:发现颈部肿块1个月余,发热、咳嗽3天。现病史:患者诉1个多月前扪及颈部右侧一肿块,约1.5cmx2cmx2cm大小,质硬、无压痛,以后逐渐增大,不发热...5天前在本院门诊行颈部淋巴结活检,诊断非霍奇金淋巴瘤,3天前受凉后突起高热,咳嗽,右侧胸痛...(体格检查略)门诊资料:①病理检查报告(右颈淋巴结)非...

【诊余思辨录】怎样书写中医门诊病历?

中医病历书写包括门诊病历和住院病历,本文重点讲中医门诊病历书写要求,住院病历另有统一要求。01格式1.一般项目:初诊病历必须记录患者姓名、性别、年龄、籍贯、工作单位、地址、门诊号、初诊日期等项目,以便查考。2.主诉:记录主症和时间(如发热、咳嗽、胸痛4天,咳吐腥臭黄脓痰1天),不应记录病名或医学专用术...

医院上线AI系统辅助问诊陪诊 线上平台“AI开处方”或越界

在北京友谊医院,AI能帮医生写病历。今年5月,云知声门诊病历生成系统在北京友谊医院应用。该系统能在复杂的医院环境中识别医患对话,精准捕捉关键信息,分离医患角色,并从中剔除与病情无关的内容,生成专业术语表达的信息摘要,以及符合病历书写规范要求的门诊电子病历。数据显示,在门诊病历生成系统的帮助下,北京友谊医院相关科...

家属放弃抢救后,将急救中心告上了法庭?曲折离奇的案件中出现了...

急救中心提交的院前病案记录、知情同意书、心电图、收费清单和收据及患者交接单等病历资料显示:患者患有脑出血后遗症(长期卧床)、冠心病、高血压,近3天出现咳嗽、痰多,30分钟前出现呼吸困难、意识丧失,随之呼吸停止;查体无生命体征,双侧瞳孔5.0mm。家属为其他医院工作人员,拒绝抢救,要求转送医院。知情同意书中记载...

让病历具有灵魂

这种花长时间看一个患者的问诊方式,在如今追求效率的医疗系统里,称得上奢侈。一个慢性咳嗽的患者看到陆柯画出的症状图,感觉惊讶,“我跑了那么多家医院,没见过一个医生,能把我的病情搞得那么清楚。”陆柯认为,低水平重复、同质化的问题不仅存在于病历书写,也存在于门诊。他形容,患者就像挤公交车,没见到医生之前...

中医也有电子病历 病历修改痕迹都有记录

住院医生都有病历模板目前,对于《中医电子病历基本规范(试行)》的施行情况进度不同(www.e993.com)2024年10月30日。从市第四中心医院了解到,该院已开始使用住院电子病历。该院中西医科主任医师廖辉介绍说,中医住院病历主要有两方面与西医电子病历不同:一是中医的诊断方式不同,主要是“望闻问切”,进行的是证候诊断。因此,在确诊后输入疾病是以症...