男童输液后身亡,医院承认修改病历!官方通报详情:接诊医师被立案...

经查:2024年8月20日晚,钱库镇中心卫生院接诊医师对患儿苏某某门诊病历中“现病史”“体格检查”两处内容进行补正,对“主诉”“诊断”“药品、用量、用法”等内容均未作改动,依据《医疗纠纷预防和处理条例》,该行为属未按规定填写病历,我局已对该接诊医师立案调查。经患儿家属申请,2024年8月28日司法鉴定机构对...

医生注意!病历书写不规范最高罚6万!

既往史:平素身体健康状况,仔细描述结核、肝炎、疟疾等传染病及传染病密切接触史,高血压病史(时间、治疗及控制情况)、糖尿病病史,心脏病病史,脑血管疾病病史,输血史,献血史,手术、外伤史(何时、何地及治疗情况),药物过敏史(过敏表现,缓解方式),食物过敏史,预防接种史等。个人史:生长于原籍,文化程度,有无外地长期...

干货|一份好的病历这么写

(4)任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录,即使是主治医生、副主任医生管的病人或住院时间只有几天的病人。(5)病历首页要严格按卫生部的要求书写,项目要填写完整。如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素,医院感染名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记录和病历首页的诊断要一致,转...

病历管理出问题,多家医院被罚!

针对该种情况,患者李某向卫生行政部门投诉,卫生行政部门要求该门诊部配合患者李某封存病历,但该门诊部仍未及时、规范落实病历封存工作。经调查,某门诊部存在未将患者李某病历资料封存、病历资料中药物过敏史填写不一致以及术前告知知情同意书未见替代医疗方案等。近日,宁波市海曙区卫生健康局依法对该门诊部做出“1、...

【聚焦】一份好的病历原来长这样!细节都到位了!

5.伴随症状(相关医院的入院记录模板都有)6.诊断、治疗经过(药物名称、剂量、疗效等)7.患病以来的一般情况(精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况)主要症状特点及其发展变化情况,伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

调查|电子病历让就医更便利,部分医院看病仍需带“小蓝本”

”田宗梅谈到，医院正逐步完善临床辅助决策支持系统，根据患者病情描述和历史记录，及时给出提醒，“比如患者对青霉素过敏，就会提醒医生不能开(www.e993.com)2024年11月14日。如果用药超出适应症或超量，也会提醒医生合理用药。”探索试点共享调阅借力智能技术打通本院电子病历之余，北京市还在积极推进医院间的电子病历共享调阅试点。“实现医院间病历...

泰安市中心医院四个试点科室推行门诊电子病历

“从前病人来就诊，常常会出现忘记带病历的情况。”门诊部主任董和桂说，根据规范的病历撰写，需要把既往病史、现病史、过敏史、当前检查、诊断、处理等统统写入病历，这样一来，每个病人耗费的时间较长，也会相对增加病人的等待时间。“比以前要快了，而且也不怕看不懂医生的字了！”前来就诊患者李女士说，她需要...

关于电子病历 你想知道的都在这里了!

4.有人质疑电子病历会导致医生输入数据时间过长,效果反倒不如纸质病历;在SystmOne,医生可以使用“SOAP”(即主述、客观描述、记录诊断、开药和收费项目等)完成电子病历填写;与此同时医生也可以使用协议以及数据输入模板来记录标准化信息,用户可以高效完成电子病历。

...考试:病史采集病例分析、基本操作体格检查考官评分手册模板一

第一站第一部分病史采集模板五试题编号9简要病史:女性,23岁。发热、胸痛7天,呼吸困难3天。胸部X线片示“左侧中等量胸腔积液”。要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间:11分钟评分标准...

【注意】病历及病案首页书写相关注意事项

病历书写1.主诉:患者就诊时的主要症状+时间;要求文字简练,准确表达;一般不超过20个字;一个好的主诉可以反映疾病本质由主诉可大体知道疾病的诊断。常见错误:字数过多;描述笼统等等。2.现病史:是病史中的主体部分,它记述疾病从起病就诊时,疾病的发生发展及其变化经过及诊治情况,包括七个内容一个自然段,现病史...