临床医生必备:入院病历与首次病程记录的书写秘诀

病历书写记录在医疗护理中十分重要。它不仅是对病人病情的客观记录,更是医疗团队为病人提供精准治疗的重要依据,同时也是对医生的自我保护。关于病历书写规范,你想学习更多?2月6日(周二)19:00,武汉大学中南医院全科医学科科主任-金雅磊老师开讲:1.病历书写的重要性及要求2.入院病历书写规范3.首次病历书写规范4...

医生注意!病历书写不规范最高罚6万!

病历管理是规范医疗服务行为、保障医疗安全的具体体现,也是处理医疗纠纷的重要依据。近日,河北省石家庄市裕华区人民政府公示一份行政处罚决定书,被处罚人为石家庄市人民医院。因违反《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗事故处理条例》的相关规定,病历书写不规范的违法事实证据确凿,给予石家庄市人民医院警告并处罚款1万元整。

日间手术病历书写与管理专家共识(2024版)

因此,亟须在立足病历书写基本原则的前提下,制定适应现阶段日间手术发展需要的病历书写规范,以满足临床实践的现实需求。二、制定方法本共识专家组吸纳了法律法规的相关规定,将《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量安全核心制度要点》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定...

病历书写有问题,医保可以处罚吗?

第三条病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

重症医学科的重点违规问题有哪些?

二是作为一线服务者,应当真实记录诊疗过程,不能因ICU的封闭、患者家属与医务人员信息不对称等特殊性因素,抱有侥幸心理;三是信息系统完善进销存管理系统,患者结算时,系统自动核验基本逻辑,如以日为计价单位的服务项目总计费时长是否超过住院时长。再次建议,平时在病程书写时,就要多注意病历书写规范,真实记录。

激发数据要素价值,嘉和美康为互通共享打造高质量数据底座

(1)病历规范化:基层电子病历系统上线初期成立了电子病历系统专家组,主要负责制定三明市基层电子病历系统规范,通过专家组讨论,现已形成全市统一化电子病历标准(www.e993.com)2024年11月16日。(2)病历数字化:基层医院患者的病历信息全部实现数字化,包括:病历记录、护理记录、体温单、检查结果、处方信息等。

以质量为舵,安全扬帆,共筑健康长城

病历,作为医疗行为的重要记录,其规范性、准确性直接关系到医疗质量的评价与患者权益的保障。神经内科在此次会议中,根据电子病历五级评审要求,再次强调了病历书写的重要性,并对病历记录的标准进行了全面升级和规范化要求,旨在提升医护人员的病历书写能力,确保每一份病历都能成为医疗质量的有力见证。

这样复制粘贴电子病历风险大,有医师篡改电子病历被暂停执业!

对于医院来说,电子病历的重要性不仅在于记录当下的诊疗过程,它还是医疗纠纷和诉讼的重要依据。如果因为医生懒得审核导致病历出错,不仅会对患方健康权益造成侵害,在医患纠纷中还会导致医方处于追责被动。医疗机构应高度重视电子病历书写、保存、修改等各环节的规范化管理,严格执行医疗安全质量管理制度,如此才能防患于未然!

护理记录单书写范例,做好这些小细节就够了!

长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况,医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上,但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容。如:1、医生开出的级别护理:一级护理,要求每15—30分钟巡视患者一次,应建立巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并签名。