医疗机构如何提升各种「病程记录」病历内涵质量?附缺陷清单!
1.按规定书写病程记录:病危随时记录,至少每天一次;病重至少每两天一次;病情稳定至少每三天一次。2.及时详细的记录病情变化,包括患者的症状、体征和辅助检查结果。3.对患者的病情及重要的异常检查结果有分析和处理,诊治措施有依据,体现诊断过程与诊疗思路。4.其他要求详见各病程记录单项(病程记录之三至十五)。(...
收藏丨等级医院评审现场考核500问(问科室主任、问护士长/护士、问...
74.查看图书馆工作制度和信息服务制度,现场查看图书馆环境、场地面积、开放时间和计算机配备数量能否满足员工需要,是否提供网络文献数据库检索服务(中文、外文)。75.查看并询问财务管理制度、岗位职责以及工作人员资质。答:到财务科看纸质材料及现场查问。76.查看重大经济事项决策与分级负责的跟踪记录,成本效益分析资料...
患者院外突发心跳骤停,医生抢救一小时,被家属质疑程序不规范,赔了...
首次病程记录须在入院8小时内完成。大病史必须在入院24小时内完成。危重病情告知必须即刻完成。抢救记录必须在抢救结束6小时内据实补记并注明补记时间等。手术及麻醉告知签字必须在术前完成,术后首次病程记录必须在术后即刻完成,手术记录必须在术后24小时内完成。病危患者病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体...
病程记录与实际治疗不符 胶州中心医院医生笔误?
胶州中心医院表示已告知患者解决方案根据崔先生向信网提供的患者贾女士2019年10月5日的术后首次病程记录,信网看到记录上确实记录着“贾女士手术顺利,术后患者安返病房,给予I级护理,监护吸氧,止痛补液、引流管护理及对症治疗等。”信网就此事联系到了胶州中心医院宣传科,对于患者贾女士的投诉,工作人员表示主治大夫就...
【注意】病历及病案首页书写相关注意事项
特级护理和一并称级护理每天至少记录一次病程记录二级护理,至少3天记录一个病程记录三级护理,每周至少记录一个病程记录住院病历结构:主诉——现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查初步及修正诊断首次病程记录、病史小结、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划...
这是一份完整的护理记录单,建议收藏!
(1)书写格式:首次护理病程记录顶头写年、月、日,另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况,包括心理状态,对病情的知晓程度,根据观察到的护理问题的轻重缓急,把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上,包括心理状态分析及家属的配合情况,同时还要记录入院宣教情况(www.e993.com)2024年10月20日。记录完另起一行右首签全名...
一名女医务人员的呐喊:为什么做好医生这么难?
首次病程记录在患者入院8小时内完成;术后首次病程记录:在患者术后及时完成...医生甚至手术时都会担心病历忘记提交的风险,因为忘记的话需要去医务科签字、可能会被炮轰的风险,所以医生离开电脑前都要反复确认自己完成并提交才肯踏实下班,这也是医生强迫症产生的根源。不当好...
名校博士自述:我是怎样查出医院多收我爸10万医疗费的
定位到波动异常的治疗项目后,再仔细对比医嘱、护理记录、费用清单三项资料记载的数量,很快便发现了其中不合理之处。1.涉嫌虚构血透监测时间除了前面提及的7月5日的血透监测时间外,5月17日,血透监测时间比血液净化时间多了14小时。《费用明细清单》上显示血透监测的总时间是697.5小时,而连续性血液净化时间则为433...
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手术过程中的麻醉时间、手术开始时间、离开手术室时间,三个时间点均需医生通过工号确认;确认后,方可进入下一个流程。此外,“实际的主刀医生未参与术前讨论”“预约手术填写的拟主刀医生或实际主刀医生与手术记录不一致”等,均实现自动警示。亮点四:聚焦“痛点”,打通最后一公里。
干货|一份好的病历这么写|书写|病人|时间|诊断|记录|-健康界
六、病程记录病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录,重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。首次病志应由当班医生书写,病志能反映医生的思维。病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与,不能只有一人参与。