【收藏】诊疗计划、病程记录该怎么写?病历常见问题分析来了!

病程记录:2月15日3PM,患者于2PM突然出现神志不清,双手握拳...体格检查:BP130/80mmHg,P100次/分,R20次/分,瞳孔不等大,右5mm,左3mm,对光反射迟钝,颈硬...5PM...体格检查:神清...评析由上述简介可知,患者病情危重。上述两次病程记录,首次记录患者神志不清,第二次记录神清,何时神志转清,缺乏记录。经查...

病历书写时间减少40%,北京地坛医院怎么做到的?

以住院病历为例,其中包含住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书等十几项内容,这都需要由医生完成。有数据显示,通常,住院部一位临床医生每天要负责5-10位患者,每天花费在病历撰写上的时间3-6个小时不等。作为医疗活动记录,病历也是重要的法律依据。而在现实生活中,许多医疗机构都存在病历书写不...

病历书写时间减少40%,“医疗输入法”投入使用

受访者供图丁[shan.ahckdz)蕊告诉人民日报健康客户端记者,以往她写一个入院记录大概需要半小时到一个小时的时间,[feng.m5m8)首次病程记录大概也需要花费30分钟左右。使用搜狗输入法医疗版后,入院记录最快的一个用[xin.3qh8)了13分钟就解决了。入院首次病程记录,最短的用了3分半的时间:“像抗...

护理记录如何写才能避免医疗纠纷?

虽然护理记录为1小时一次,但监控显示巡视时间为2小时一次。因此,夜班护士务必按照分级护理要求巡视病房并如实记录。03医护记录有差异,护理记录为依据患者,女性,77岁,因「慢支感染」住院。护理记录中该患者的血氧饱和度为85%、90%、86%,医生病程记录中记载血氧饱和度持续不稳定,均在80%以下,后患者转入ICU治疗。...

病历书写的七大技巧及要点,超实用!

各种辅助检查结果在当天病志中要有记录,腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门的记录,外科病人要体现手术的指征和手术时间,争取时间就是生命。术前讨论和手术记录都要按卫生部要求书写完成。要重视会诊医生的意见,会诊单要有具体会诊时间。要重视手术主刀写手术记录。请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书,如写...

求解规培制度之困

除了病历,熊天树提到,例如对于一个做胆结石小手术的病患,第一天入院,第二天手术观察,第三天出院(www.e993.com)2024年11月5日。这个过程看似简单,而她需要写患者的病史,包含术前、术中、术后,各个环节中的文书,打印病程记录、化验单,处理签字同意书、护理记录单,并拿给上级医生签字。

切实加强医疗美容行业安全管理

自2019年8月起,医院已经逐步建立了医院信息系统(HIS)、医学检验管理系统(LIS)、影像归档和通信系统(PACS)、病案、物资数据传输等信息管理系统;从2020年5月开始,医院电子病历系统正式投入运行,实现了电子病历结构化录入,覆盖入院病历、病程记录以及常规护理记录等;未来,医院将进一步以电子病历为核心,完善PACS系统、电子...

十八项医疗核心制度

(七)抢救结束后,在6小时内将抢救记录详细书写在病历中,各项处置按实际执行时间补充医嘱,时间应精确到分钟。(八)简明扼要地将抢救经过记录于《危重患者抢救记录本》中。八、术前讨论制度(一)对重大、疑难、新开展手术及三、四级手术和特殊情况下的二级手术,必须进行术前讨论。

永城市中医院医疗管理制度_制度体系_基础信息_永城市中医院_卫生...

8、病程记录(1)讨论情况应及时摘要记入病程记录中,可另页书写,也可记录在病程记录中,内容包括:姓名,住院号,记录时间,讨论时间,主持人姓名及专业技术职务,参加人姓名及专业技术职务,讨论意见,签名等。(2)“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断,治疗意见,要求集中主题,归纳讨论总结性意见...

守在医院的角落,病案编码员是谁,他们如何记录疾病与生死?

撕裂的同时,编码员们也在尽力弥合:面对与医生的分歧冲突,惟有反复沟通,方能拿到一份更完整的病例资料,书写一个更真实的故事;面对日益突出的医患矛盾,必须准确记录每一条诊断信息,方能规避日后的医疗风险和纠纷;承受医院收入的压力,时常要在医院和医保的两套编码系统中穿行嫁接,方能为每一场手术挣得应有的收入回报。