医生必备的病历质量提升攻略!洞悉质量内涵,规避医疗纠纷
一、病程记录时限要求1.书写首次病程记录应在患者入院后8h内完成,急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后6h内据实补记,并注明抢救时间及补记时间。2.对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录,病危患者每天至少1次,记录时间应具体到分钟,对病重患者,至少2d记录1次,对病情稳定的患者,至少3d记录1次,会诊...
临床医生必备:入院病历与首次病程记录的书写秘诀
2月6日(周二)19:00,武汉大学中南医院全科医学科科主任-金雅磊老师开讲:1.病历书写的重要性及要求2.入院病历书写规范3.首次病历书写规范4.常见错误分析
1张表理清各项病历完成时间,避免不必要的医疗纠纷!
《病历书写基本规范》第三章第二十二条(一):首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。(2)主治医师首次查房记录主治医师首次查房记录是患者在住院期间,由主治医师对患者进行的第一次全面病情评估和诊疗指导的书面记录。《病历书写基本规范》第三章第二十二条(三):主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
病历书写规范是不是诊疗规范呢?
以本案为例,法院以医方未按规定填写病历资料为由,认定医方存在过错,并认定医方在病程记录中存在较大瑕疵,系违反诊疗规范的行为。也意味着,在司法实务中,已将病历书写规范认定为诊疗规范。2016年,原国家卫生计生委以部门规章形式颁布施行《医疗质量管理办法》,对保障医疗质量和患者安全具有重要的基础性作用的...
病历书写不合规不等于不真实
医务人员一般会在诊疗行为结束后即时书写病历文件,但鉴于医务人员文字表达能力不一、诊疗活动信息量大、书写时间有限等因素,病历可能会在规范性、完整性、逻辑性等方面存在瑕疵,甚至可能会出现不可思议的错误。鉴于此,应当由医疗机构及其医务人员对病历中出现的可能影响病历真实性的瑕疵、错误等作出解释,或者提供其他资料...
病历书写的七大技巧及要点,超实用!
(4)任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录,即使是主治医生、副主任医生管的病人或住院时间只有几天的病人(www.e993.com)2024年10月20日。(5)病历首页要严格按卫生部的要求书写,项目要填写完整。如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素,医院感染名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记录和病历首页的诊断要一致,转...
将互联网医疗病历纳入统一病历管理体系!山东出台基础医疗质量巩固...
10.提升病历内容完整性和连续性。规范关键诊疗环节记录,关注手术及有创操作、特殊检查治疗、抢救等诊疗行为的病历记录质量及知情告知,通过病程记录及时反映对各类检查检验、危急值、病情变化等关键节点的分析与处置。提高疑难病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论、多学科讨论的内涵质量。11.强化病历管理系统性和规范性。加强...
样本来了!病历内涵质量提升行动方案(2023-2025年)实施细则
(1)医务人员应严格按照《病历书写基本规范》《日间医疗质量管理暂行规定》要求及时完成各项病历记录。应严格落实医疗质量安全核心制度要求,三级查房记录时间和频次应当符合规定。应在实施相关医疗行为前完成知情同意书签署。(2)管理部门重点督查首次病程记录、入院记录、抢救记录、麻醉记录、手术记录、出院记录等关键节点的...
求解规培制度之困
除了病历,熊天树提到,例如对于一个做胆结石小手术的病患,第一天入院,第二天手术观察,第三天出院。这个过程看似简单,而她需要写患者的病史,包含术前、术中、术后,各个环节中的文书,打印病程记录、化验单,处理签字同意书、护理记录单,并拿给上级医生签字。
病历书写规范——医嘱书写要求及内容
通常在分娩、手术、或转科后需要重整医嘱。在日期时间栏内写明当天日期时间。重整医嘱应正确抄写有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间,由重整医嘱的医师签名。节选文献:河北省病历书写规范(2013年版)注:如政策更新请以最新要求为准